中医辨治心衰血瘀证经验

中医学古代文献中虽有心衰之名，但无专篇论述，心衰病名首见于宋·赵估编《圣济总录·心脏门》，其余论述多散见于“心悸”“怔忡”“喘证”“水肿”“痰饮”“心水”等病证。东汉医圣张仲景在《金匮要略·水气病脉证并治第十四》中云：“师曰：寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏。趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜溏，胃气衰则水肿。少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通；经为血，血不利则为水，名曰血分。”尤在泾注云：“曰血分者，谓虽病于水。而实于血也。”明确指出血瘀可致水肿的形成。杨思进教授从医三十余载，得之“血不利则为水”这一著名论点，辨证论治心衰气虚血瘀、阳虚血瘀、痰瘀互结证型，每多获良效。

心衰瘀血证的致病因素

《血证论》曰：“瘀血化水，亦发水肿，是血瘀而兼水也。”“水病而不离乎血，血病而不离乎水。”可见血水二者之间存在着密切的关系，相互之间存在互用、互化、相互为病的关系。心衰是一个缓慢的发生发展过程，归结瘀血致心衰为病的机制不外乎虚与实二端。即当血不利时，营气不能化生气血水谷精微，反而会使局部或全身血脉中的精液流溢于脉外，潴留于组织脏腑之间，形成水液。其次亦可由于血不利阻滞脉道而导致津液的输布失常，停留于局部或泛溢组织脏腑之间形成水液。因此无论何种原因而致的血不利，皆可阻塞脉络，形成瘀血，使局部组织因缺氧而出现变性、水肿、渗出等病理改变，从而使患者出现心衰症状。从现代医学的角度看，大多数心衰患者均可见：①血液流变性异常，即血液浓、黏、凝、聚的状态。②微循环障碍，即血流缓慢与瘀滞，微血管狭窄或闭塞等状态。③血流动力学异常，即心脏射血功能降低，血管阻力增加等。中医学认为，此即是瘀血。现代医学通过研究发现，活血化瘀药物对心衰患者具有以下作用：改善血液流变性状态；改善微循环；改善血流动力学；调节免疫功能；抗动脉粥样硬化；提高过氧化物酶的活性。

治疗方法

《高注金匮要略》指出：“水在血分中，当以治血为本，治水为标。”拟从气虚血瘀、久病必瘀和痰瘀互结的基础上，创出以下治疗方法。

益气活血化瘀法：《素问》中有“血实者宜决之，气虚宜引之。”“气为血帅，气行则血行，气止则血止”的理论，以益气活血法治疗心衰，补益中气，使元气得复，活血化瘀使血脉通畅，则气血调和，临床症状缓解。常用活血化瘀药物有丹参、桃仁、红花、川芎、赤芍、当归、鸡血藤、牛膝等。

温阳活血化瘀法：患者久病，耗伤阳气，导致心阳虚衰，阳虚则不能温煦津液，水湿及血行受阻，津液流溢于脉外，潴留于组织脏腑之间，形成水液。心阳亏虚是心衰发病的关键，并贯穿于心衰的整个病理过程。随着病情的发展，病变脏腑由心而涉及脾、肾，多表现头面全身浮肿、形寒肢冷、面浮晦暗、恶心纳呆、舌淡黯、苔白滑、脉沉等。此时治宜振奋心肾阳气、温阳活血以利水。选用真武汤合苓桂术甘汤加活血化瘀药以治之。常选用川芎、桃仁、红花等活血化瘀药物。

化痰活血化瘀法：《血证论》曰：“痰水之壅，由瘀血使然，血积日久，亦能化痰水。”瘀血痹阻，津液不能正常输布，不归正化，则变生水湿，聚而为痰，而痰浊黏腻，壅滞脉络不通，能加重瘀血。瘀血阻于脉道，血行不利，津液流溢于脉外，潴留于组织脏腑之间形成水液。症见胸痞胸闷，咳嗽、咯痰，伴随证见喘促气短，不能平卧，唇舌青紫、心悸、动则喘甚、腹胀纳呆，舌体胖大，质紫暗，苔白腻，脉滑或濡缓或兼促结代。对于瘀血而兼痰浊者，在治疗上必须痰瘀并重，兼以行气，可选用瓜蒌、川贝母、胆南星、半夏、陈皮、厚朴、桂枝等与活血化瘀药联用，常选用活血化瘀药物有水蛭、?虫等。

典型案例

患者陈某，女，68岁，因“反复咳嗽、咯痰10余年，心累气促5余年，复发加重1月”入院。患者于十多年前因受凉后出现咳嗽，咯白色黏液，量少，不易咯出，无潮热、盗汗、胸痛及痰中带血症状，无发热、咽痛及消瘦。5年前，受凉后上述症状复发，3年前出现双下肢凹陷性水肿，一个月前，不慎感冒后，上述症状复发，入院时症见：神清，神稍差，纳差，寐可，小便失调，大便自调。舌质瘀暗，苔白腻，脉滑。

诊断：心衰（痰瘀互结，阳气亏虚）。

方药：方选二陈汤加减：丹参15g，当归12g，川芎12g，地龙15g，陈皮12g，法半夏10g，茯苓15g，瓜蒌壳15g，人参15g，黄芪30g，甘草5g，干姜10g，制附子15g，桂枝10g，水蛭0.5g（冲服）。

上述药物连服3剂，食纳转佳，精神好转，水肿消退明显。舌瘀黯，苔薄白，脉细涩。在原方基础上加桃仁、红花，再进5剂，咳喘心悸明显好转，能下床活动，水肿消退，病情已稳定，出院后门诊以肺心胶囊（葶苈子、赤芍、淫羊藿、瓜蒌皮、红参等）补肺健脾、温肾纳气、泻肺平喘，活血通瘀胶囊（黄芪、水蛭、大血藤、地龙等）以益气活血化瘀，继续治疗，病愈久而未发。