胆囊癌的病因病机与诊断要点

原发性胆囊癌是消化系统常见的恶性肿瘤疾病之一，在国内约占所有胃肠道恶性病变的第7位。在美国等肝癌低发病率的西方国家，胆囊癌的发病率则相对较高，其平均发病率为0.55%～1.91%，在我国则为0.75%～1.2%。胆囊癌发病与年龄、性别等因素有关，多见于女性，男女之比为1:3，且随年龄增高而发病率显著升高。

【病因病机】

中医文献中并无胆囊癌之病名，但根据其证候表现应属于黄疸、胁痛、胃痛等门类之中。凡情志不畅、寒温不适、饮食不节、过食油腻或虫积，均可导致气血郁积胆腑或湿热瘀结中焦，影响肝的疏泄和胆的中清、通降而发病。表现为肝胃气痛、胁痛、黄疸等。

【诊断要点】

有2/3胆囊癌患者的症状与胆结石、胆囊炎患者相似，胆囊癌的主要症状为上腹部或右上腹部疼痛或持续性隐痛，可于脂肪餐后加重，兼见食欲不振、嗳气、恶心呕吐、黄疸、体重减轻、小便黄、大便色白等。

（一）诊断依据

1、病史

接触甲胆蒽及亚硝胺类致癌物质的人胆囊癌的发病率较对照人群高。胆囊结石与胆囊癌有很强的相关性，74%～92%的胆囊癌患者有胆囊结石。胆囊结石及其他一些引起胆囊黏膜慢性炎症的因素均可引起一些癌前病变，胆囊黏膜的腺瘤样息肉也是一种癌前病变，胆囊造瘘能诱发胆囊癌。

2、年龄

主要发生在50岁以上的中老年人，平均年龄为65.2岁，70～80岁发病率最高，而50岁以下则发病率较低，为0.3%～0.7%。

3、物理检查

正常胆囊不能触及，胆囊肿大时，用单手滑动触诊法可在右肋下腹直肌外缘处触到一个张力高的卵圆形或犁形的包块，自肝缘下凸出，其下缘圆钝，向前翘起，与肝缘上间有一浅沟，并随呼吸上下移动。胆囊肿大常见于急性胆囊炎、胆结石、胆囊癌等，胆囊结石、胆囊癌时可见胆囊肿大，有实体感，有时有触痛征阳性。急性胆囊炎时，胆囊肿大，有囊性感，常伴有右上腹部肌肉紧张，并有明显压痛，胆囊触痛征阳性。胰头癌压迫胆囊管引起的胆囊肿大，常有进行性、明显的黄疸，胆囊肿大显著，但无压痛称为Courvoisier征，又称胆总管渐进阻塞征。胆总管结石所致的胆汁流出受阻，黄疸可明显，但因胆囊本身常有慢性炎症，囊壁纤维化而皱缩，故胆囊常不大。

（二）辅助检查

1、X线检查

合并有胆囊阳性结石者在X线平片可显影，慢性胆囊炎胆囊壁增厚、纤维化或钙化，其浓缩功能和收缩功能均不良。口服法胆囊造影时X线下可见结石或合并肿瘤者表现为胆囊收缩不良，胆囊显影浅淡、延迟，轮廓模糊和异常增大，个别者缩小，重者胆囊不显影。

2、超声检查

①胆结石合并胆囊癌的发生率较高，因而发现肿块内有结石光团及声影时应高度考虑胆囊癌存在的可能。

②当癌肿侵犯胆囊壁，胆囊壁出现不均匀增厚时应特别注意与慢性胆囊炎相鉴别。

③胆囊癌肿块的回声较结石弱且无声影，可与结石或囊内沉淀物相鉴别。

④当胆囊增大、积液时应仔细探查胆囊管，因该部位系胆囊癌的好发部位。

⑤当出现黄疸及B超发现胆道扩张时应注意与壶腹周围癌鉴别。

另外，特别是老年人，发现下列表现之一者，应考虑胆囊癌的可能：

①胆囊腔内实质性肿块呈息肉样改变。

②胆囊壁呈现不规则的明显增厚。

③胆囊腔内肿块不规则，回声不均。

④胆囊壁有肿块且外侵及邻近器官。由于早期胆囊癌超声检查尚不具特征性，故可在B超引导下配合经皮

肝、胆囊肿块穿刺做组织活检来明确诊断。

3、CT检查

胆囊癌的CT表现分为四型：

①结节型，从胆囊壁突入腔内的单发或多发乳头状结节影，胆囊腔仍明显可见。

②壁厚型，胆囊壁局限性或弥漫性不规则增厚。

③肿块型，胆囊表现为与肝密度相似的实性软组织肿块，胆囊腔大部或完全消失，此型多为晚期表现。

④阻塞型，肿瘤侵犯胆囊管造成阻塞，胆囊积液增大，胆囊壁增厚或不增厚，因肿瘤小往往不易发现，增强扫描在胆囊管处有时可发现增强的小肿瘤。

胆囊癌的其他表现是：

①肿瘤侵犯肝脏，85%的胆囊癌就诊时已经侵犯肝脏，CT表现为胆囊周围肝组织密度降低，境界模糊。

②65%～95%的胆囊癌合并胆石。

③梗阻性胆管扩张，由于癌直接侵及胆管和肝门淋巴结转移压迫胆管所致。

④淋巴结转移，主要是转移至肝门、胰头及腹腔动脉周围淋巴结。胆囊窝处未发现正常胆囊时除考虑胆囊切除、胆囊异位、缺如外，应考虑胆囊癌，当胆囊壁显影不清楚和不规则增厚时应想到同时有胆囊癌可能。

4、MRI检查

胆囊癌的表现根据是形态改变分3种类型：胆囊壁浸润增厚型、腔内型和肿块型。壁的增厚多为局限性不规则性，少数表现为胆囊壁的均匀增厚，与炎性胆囊壁增厚难以或不能区别。但胆囊壁厚度超过1cm者，高度提示胆囊癌可能性。腔内型主要表现为突向腔内的肿块，可以有较宽的不规则的基底或呈草莓样，蒂难以观察到，胆囊壁正常。肿块型表现为胆囊区的不规则肿块，胆囊的基本形态往往消失，晚期胆囊癌病例多呈这种表现。因胆囊腔明显缩小变形，甚至完全被肿块填塞，尤其是邻近肝脏受侵犯时和肝癌侵犯胆囊不易区分，如肿块中发现结石，则支持胆囊癌的诊断。另外在动态增强图上，两者的增强类型对鉴别诊断有一定帮助。其他表现有肝门淋巴结肿大压迫胆管或胆管受侵犯造成肝内胆管扩张。邻近肝脏的侵犯和肝内的转移灶。周围其他脏器如有胃窦、十二指肠、胰腺和结肠也可受侵犯。胆囊癌病灶在T1WI多表现为稍低或等信号，T2WI表现为中等度的高信号，胆囊癌强化明显且持续时间较长，与典型的肝细胞癌“速升速降”型强化有别。增强后胆囊壁的局部不规则增厚和壁结节的显示往往大于平扫且明显。胆囊癌和胆囊炎合并存在时，MRI表现交叉重叠。T2WI上胆囊周围脂肪层的改变值得注意，局部脂肪层消失提示侵犯，增强扫描也有助于判断周围脏器的受侵情况。

5、实验室检查

（1）CEA：正常值为5μg/L以下，在胆囊癌早期的患者中多处于正常值，至进展期病例中才有所增高，Ⅲ、Ⅳ期患者中，CEA增高者可达80%以上，胆囊癌患者穿刺胆汁液中CEA水平亦明显增高。

（2）肝功能：胆囊癌患者就诊时约有45%的人有黄疸，而临床检查胆红素高于正常2倍以上者达70%，2/3患者有碱性磷酸酶水平增高，丙氨酸氨基转移酶和天门冬氨酸氨基转移酶水平增高者占1/3，表明有肝侵犯和转移。

（3）血常规：胆囊癌患者多并发于胆囊炎，故就诊时多有白细胞数增高。因营养不良，可出现血色素及红细胞减少，血小板多无明显变化，血常规检验对胆囊癌的诊断无特殊意义。

（4）细胞学及组织学检查：对可疑胆囊癌患者，可在B超引导下行径皮胆囊肿块细针穿刺抽吸液涂片，显微镜下可查到癌细胞，或者行胆囊肿块取活组织，然后制成切片作病理检查，可明确为肿瘤及具体病理类型。

（5）经皮肝穿刺胆管造影（PTC）：显示胆管情况，从而鉴别梗阻性黄疸的原因和确定形成梗阻的部位。

（6）内窥镜下逆行胆管造影（ERCP）：显示胆管和胰管，从而鉴别肿瘤、胆管结石或胰腺疾病。（肿瘤科主任医师 李学）