脾虚泄泻 方用理中丸

中医认为泄泻病变脏腑主要在脾、胃和大小肠，而以脾脏为主。其致病原因，有感受外邪、饮食不节、情志所伤及脏腑虚弱等，脾虚和湿盛是导致本病发生的重要因素，两者互相影响，互为因果。

急性泄泻因饮食不节，进食生冷不洁之物，损伤脾胃，运化失常；或暑湿热邪，客于肠胃，脾受湿困，邪滞交阻，气机不利，肠胃运化及传导功能失常，以致清浊不分，水谷夹杂而下，发生泄泻。

慢性泄泻由脾胃素虚，久病气虚或外邪迁延日久，脾胃受纳、运化失职、水湿内停、清浊不分而下；或情志不调、肝失疏泄、横逆乘脾、运化失常而成泄泻；或肾阳亏虚、命门火衰、不能温煦脾土、腐熟水谷，而致下泄。

总之，任何因素导致的泄泻，都离不开脾的运化失常。所以健脾在治疗泄泻中具有十分重要的地位。脾为后天之本，主要生理功能有：

脾主运化

运，即转运输送；化，即消化吸收。脾主运化，是指脾具有把水谷化为精微，并将精微物质转输至全身的生理功能。脾的运化功能，可分为运化水谷和运化水液两个方面。运化水谷，即是对饮食物的消化和吸收。饮食入胃后，经过初步的消化，输送至脾，脾对之进一步消化，再吸收其中的精微，然后转输至心肺，化生气血布散于周身，才能使脏腑、经络等组织得到充分的营养。所以称脾胃为“后天之本”“气血生化之源”。如果脾的运化失职，自然会导致人体消化功能减退，水谷无法完全消化和吸收从而出现腹泻。

运化水液：是指对水液的吸收、转输和布散作用。饮食物中营养物质的吸收，多属于液态状物质，所谓运化水液的功能，即是对被吸收的水谷精微中多余水分，能及时地转输至肺和肾，通过肺、肾的气化功能，化为汗和尿排出体外。因此，脾运化水液的功能健旺，就能防止水湿、痰饮等病理产物的产生。反之，脾运化水液的功能减退，必然导致水液在体内停滞，聚湿生痰，甚则引起水肿。这也就是脾虚生湿，脾为生痰之源和脾虚水肿的发生机理。当脾不能运化水液的时候，势必引起湿邪偏盛从而导致腹泻。

主升清

脾的运化功能，是以升清为主。所谓“升清”的升，是指脾气的运动特点，以上升为主，故又说“脾气主升”。“清”是指水谷精微等营养物质。“升清”即是指水谷精微等营养物质的吸收和上输于心、肺、头目，通过心肺的作用化生气血，以营养全身，故说“脾以升为健”。另一方面，脾气主升，也是维持人体内脏相对恒定位置的重要因素。因此，脾的升清功能正常，水谷精微等营养物质才能吸收和正常输布，人体始有生生之机；同时，也由于脾气的升发，才能使内脏不致下垂。当脾虚不能升清，会导致泄泻。正如《黄帝内经》云：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生瞋胀”就是指的这种情况。

综上所述，健脾法在治疗泄泻病中具有非常重要的地位，不管是急性泄泻还是慢性泄泻，治疗大法均要注重健脾。

《伤寒论》原方为治疗太阴病而设，病由中阳不足、脾胃虚寒、失去其运化、升降、统摄之职所致。所以治疗宜温中祛寒，健脾益气。使中土健运，升降复常，统摄有权，则诸证可愈。

方中干姜辛热，入脾胃经，温中祛寒，恢复脾阳为君，正如李东垣所云：“取干姜为君，土中泄水也”。人参甘温，入脾肺经，以大补元气，健脾益胃为臣药。白术甘温，健脾燥湿为佐药。炙甘草益气和中，调和诸药为使。四药合用，取干姜温散中焦寒气，取人参、白术、炙甘草补中焦之虚，一温、一补、一燥、一和，配伍精当，共凑温中祛寒、补气健脾之功。以使中焦阳气振奋，脾胃寒湿得散，清阳升而浊阴降，中焦运化功能恢复。

理中丸治疗泄泻的适应范围

根据中医脾的生理功能和理论，结合理中丸的功效，理中丸对常见的泄泻疾病具有较好的治疗效果，更侧重于治疗慢性泄泻、久泄。

脾虚泄泻：以理中丸为基本方，酌加山药、砂仁、茯苓、陈皮等健脾的药物。

阳虚泄泻：泄泻日久，出现脾阳虚或者脾肾阳虚者，可以理中丸加制附子，亦即附子理中丸。或者加肉豆蔻、补骨脂等温阳药物。

脾虚湿盛泄泻：对于湿邪偏盛泄泻，可以在理中丸基础上加车前子、薏苡仁、炒苍术等健脾利湿的药物。

脾虚食积泄泻：可以在理中丸基础上加神曲、炙内金、炒麦芽等消食化积的药物。

肝郁脾虚泄泻：可以以理中丸加逍遥丸加减治疗，逍遥丸疏肝解郁，理中丸健脾益气。

医案举例

临床对于泄泻病，尤其是慢性泄泻病，以理中丸改汤剂为基本方，根据患者实际情况，酌情加减药物，大部分患者都能收到很好的治疗效果。举一典型病例如下：

患者张某，男性，48岁。多年来腹胀、偶有腹痛，大便黏溏、次数多，近两个月加重。体型胖，头发油腻稀疏。每到上午，觉得头晕乏力心慌气短，下午好转，血压偏低。舌质淡白齿痕明显，苔白润，脉细滑。考虑脾虚湿重，脾气虚清阳当升不升，故上午头晕乏力心慌气短，舌苔白润、脉细滑提示湿邪重。首诊处方以四君子汤加减：党参20g，白术15g，茯苓15g，炙甘草12g，薏苡仁30g，炒苍术9g，炒厚朴15g，山药15g，藿香9g，防风9g。7剂。日1剂水煎服2次。嘱患者忌食生冷油腻食物，少饮酒，注意休息。

二诊：大便次数有所减少，仍然便溏，腹胀未改善。舌质淡舌苔白润未好转。考虑脾阳虚、运化乏力、湿滞胃肠是根本，二诊处方改为以附子理中丸加减，处方如下：制附片9g，干姜9g，党参20g，焦白术15g，炙甘草9g，茯苓15g，车前子9g，炒苍术12g，炒厚朴12g，陈皮9g，薏苡仁30g。以上药7剂，日1剂水煎服2次。本方以附子理中丸为基本方，温中健脾；加茯苓、薏苡仁、车前子，健脾利湿，炒苍术、炒厚朴、陈皮，燥湿行气。

三诊：服完上药后，患者上午头晕好转、腹胀明显减轻、无腹痛，大便成形。效不更方，二诊处方再服用7剂后，诸证基本消失，舌质红，舌苔薄。基本痊愈。嘱患者饮食要规律、生活和工作要注意合理安排，不宜过分疲劳。

本例患者首诊虽然以四君子汤加减方向不错，脾气虚只是脾阳虚的一部分，故四君子汤药力单薄，难以建功。二诊考虑患者脾阳虚为根本，所以用附子理中丸温中健脾，再加重化湿行气之品，所以收效明显。

用药注意事项：理中丸性偏温燥，所以对于泄泻时腹部热胀痛者忌服。也就是湿热泄泻不宜服用，比如急性肠道感染、急性菌痢等患者不适合使用。治疗服药期间需要忌食生冷油腻和不易消化的食物。本方全方补益为主，所以感冒发热者慎用。孕妇慎用。对于肠易激综合征、溃疡性结肠炎等慢性病史者，出现泄泻症状要注意原发病的检查和治疗。