胃癌的病因病机与诊断要点

胃癌是常见恶性肿瘤，是消化系统最多见的肿瘤。在我国，胃癌的发病率和病死率均居恶性肿瘤之首，每年死于胃癌者达16万人，占全部恶性肿瘤死亡人数的23%，占消化系统肿瘤死亡人数的50%。胃癌的病因与环境因素密切有关，饮食习惯与饮食结构、胃部良性疾病以及致癌物（如亚硝基化合物）、真菌污染以及幽门螺杆菌感染都是致癌因素。

【病因病机】

长期饮食不节，情志失调，劳倦内伤，或感受外来邪毒，引起机体阴阳平衡失调，脏腑经络功能失常，出现食滞、气滞、血瘀、痰结、邪毒内壅等一系列病理性改变，最终导致瘕积聚，形成癌肿。

【诊断要点】

（一）诊断依据

1、症状和体征

①年龄在40岁以上，以往无胃病史，突然食欲减退、饭后饱胀、消瘦，上腹部隐痛且无明显节律性，特别是嗳气有酸臭或蛋臭味气体。

②中年以上患者，素无胃病史，出现原因不明的贫血、消瘦、大便“潜血”阳性持续两星期以上。

③原有胃病史，以往表现的规律性疼痛突然改变，而且转为持续性隐痛，经内科治疗症状仍无好转者。

④平时胃酸少，爱吃酸性食物或确诊为慢性萎缩性胃炎或胃黏膜肠上皮化生及不典型增生，病史较久，突然消瘦、贫血、怕吃油腻或消化不良症候加重。

⑤前胸部及后背部皮肤出现较多的白斑，经透视胃溃疡病部位在窦部，积极内科治疗2个月以上不愈者。

⑥体检发现上腹压痛、腹部饱满、紧张或触及包块，锁骨上窝发现淋巴结肿大或肛诊触及肿块者。

2、年龄各年龄段均可发病，其发病率和病死率均随年龄增长而上升，约70%发生在40～60岁之间，男女之比为3.6:1。

（二）辅助检查

1、X线检查

（1）早期胃癌的X线诊断：早期胃癌按病理形态和X线类型可分为四型：

①隆起型（Ⅰ型）：胃内可见环形充盈缺损，肿瘤呈圆形或椭圆形隆起，隆起高度大于5mm，基底一般较宽，边界较明确。

②浅表型（Ⅱ型）：可分为3个亚型。

Ⅱa型：隆起高度不超过5mm，局部胃小区消失或融合破坏，此型需与息肉样腺瘤、小平滑肌瘤等鉴别；

Ⅱb型：胃小区消失融合或破坏，呈不规则斑点状改变，病变无明显隆起或凹陷性改变，此型最难与局限性胃炎或良性溃疡愈合之疤痕相鉴别；

Ⅱc型：病变呈浅表凹陷不超过5mm深度，边缘不规则，病灶周围胃小区和胃小沟破坏、消失，不达溃疡边缘，有时亦可见到胃轮廓的局限性僵硬感。

③凹陷型（Ⅲ型）：为不规则之龛影，其凹陷深度为5mm以上，周围的黏膜皱襞表现为突然中断、杵状、变尖或融合等恶性溃疡的X线特征。Ⅲ型为早期胃癌中最多见的，也较易被发现。

④混合型：具有上述3型中两型以上的特征，以Ⅱc+Ⅲ多见，其次为Ⅱa+Ⅱc型。

（2）进展期胃癌的X线表现：进展期胃癌的X线表现与病理分型有密切关系，按Borrmann分型法分为4型：

①蕈伞型：肿瘤向胃腔内生长为主。X线所见以充盈缺损为主，高度大于5mm，基底宽，表面不平，边缘不整，无明显龛影。

②局部溃疡型：肿瘤向胃壁生长为主。X线表现为不规则龛影，深度超过5mm，周围隆起呈环堤，边缘常伴有指状切迹和裂隙征。在与良性溃疡相鉴别时应注意从龛影的形态、位置及溃疡口部及周围的改变和附近胃壁的情况等方面进行分析。

③浸润溃疡型：龛影较大，周围隆起，边缘不规则，界限不清，周围蠕动消失。

④弥漫浸润型：肿瘤沿胃壁生长，黏膜表面平坦，胃小弯消失，胃边缘僵硬，蠕动消失。

（3）不同部位胃癌与胃溃疡癌变的特殊X线表现：

①贲门癌：吞钡检查时可见到钡剂受阻、分流、抬高成角度等改变。病变常累及食管下端引起狭窄、僵直和不规则充盈缺损。肿瘤侵犯胃底时，使胃底与左膈肌之间距离增宽。

②胃体癌：胃呈“葫芦形”，胃体狭窄，不规则僵硬，蠕动波消失。

③胃窦癌：胃窦可呈漏斗状或管状狭窄，或呈锥形，胃壁僵硬，分界尚清，病变近端当有强胃蠕动波通过时可引起“肩胛征”或称“袖口征”，狭窄严重时可引起幽门梗阻。

④弥漫性癌变：由于胃癌的弥漫性浸润使胃容积缩小，位置抬高，胃壁蠕动消失，如革袋状。当兵变累及幽门时，则胃排空迅速，使胃腔不能充满。

⑤胃溃疡癌变：当良性溃疡的口部有结节状增生，个别黏膜皱襞到达溃疡边缘呈杵状或中断；有小段环堤形成，溃疡变浅、变大时，应考虑有良性溃疡恶变的可能，需及时做进一步检查或手术探查。

2、内镜检查

（1）早期胃癌：癌肿浸润仅限于黏膜层及黏膜下层的胃癌，而不论淋巴结转移与否。除小胃癌和微小胃癌之外还可分为3型。

①Ⅰ型隆起型：癌肿呈息肉状，其隆起高度超过黏膜厚度2倍以上，顶部有浅表溃疡坏死组织覆盖。

②Ⅱ型浅表型：Ⅱa浅表隆起型与Ⅰ型相似，其隆起高度小于黏膜厚度的2倍，呈圆形、椭圆形，表面凹凸不平，有不均匀颗粒，周围黏膜或发红、苍白、有糜烂；Ⅱb浅表平坦型，由于其隆起浅或凹陷不明显很难发现，色泽可呈灰白色或深红色，黏膜不光滑，触之出血，与周围黏膜边界不清；Ⅱc浅表凹陷型，最常见，黏膜呈浅凹或糜烂，底部有细小颗粒或薄白苔，边缘不规则，周围黏膜皱襞向中心聚集。癌性糜烂经治疗后不愈合，复查时可与良性糜烂相鉴别。

③Ⅲ型凹陷型：单纯的Ⅲ型很少见，常与Ⅱc型混合出现。

（2）小胃癌是指癌灶最大直径小于1cm的早期胃癌；微小胃癌之癌灶小于0.5cm；内镜活检确诊为癌，但手术标本病理检查未发现癌灶者称为超微癌，属微小癌。由于病变表浅，其形态表面可以仅显示为局部黏膜的色泽深浅的改变或黏膜表面粗糙不光滑感，或见点状增生、糜烂、凹陷或溃疡等改变。

（3）进展期胃癌：

①隆起型：主要表现为菜花状肿块突入胃腔，表面呈结节或分叶状，有浅表糜烂、充血、溃疡或污秽的苔覆盖，组织脆易出血。

②溃疡局限型：主要表现为局限性溃疡，边缘有不规则的结节状增生，有僵硬感；或呈堤岸状增生隆起，与正常黏膜边界清楚，周围黏膜无明显浸润性改变。

③溃疡浸润型：表现为溃疡较弥漫，病灶范围较大，与周围黏膜分界不清，溃疡的一方边缘常有不规则堤岸状隆起，另一方边缘无明显边界，周围黏膜有结节、凹凸不平、出血、糜烂及色泽改变等。此型最为常见。

④弥漫浸润型：病变弥漫而广泛，由于癌肿在胃壁内浸润，胃黏膜呈粗糙而僵硬的改变，有浸润感，黏膜表面高低不平，有明显水肿或浅表糜烂，胃体腔狭小或扩张受限，蠕动减弱或消失，典型的病例有“皮革样胃”。

3、超声检查

早期胃癌深度局限黏膜层时可见黏膜层（第1层）断裂、黏膜肌层（第2层）低回声区增强，侵及黏膜下层时第3层呈断续状，Ⅰ型早癌显示较好，Ⅱ、Ⅲ型差。进展期胃癌肿块突入腔内，呈结节状或息肉状低回声区，基底部较厚，范围局限，与正常胃壁界限清楚。溃疡形成者在增厚的胃壁内可见凹陷区，边缘凹凸不平，呈强回声，增厚胃壁为低回声。广泛浸润者胃壁全层低回声增厚，不规则、僵硬，胃腔狭窄，蠕动消失。胃癌淋巴结转移时，在胃周围与腹腔淋巴结肿大，呈团块状，低回声结节，肿大5mm以上可以探到，还可判定淋巴结转移的部位。

4、CT检查

早期胃癌局限增厚超过5mm时可以发现，当超过1cm时能清楚显示。

5、血清酶学检查

在临床上对早期诊断、疗效观察及预后监测，有辅助价值。胃蛋白酶原（PG）是胃黏膜分泌的消化酶前体，可分为PG

Ⅰ与PGⅡ两个亚型，PGⅠ/PGⅡ正常胃黏膜为1，萎缩性胃炎时降低。当PGⅠ明显降低时预示肠型胃癌的危险性增加，碱性磷酸酶（ALP）活性，胃癌患者增高，并分为5个同工酶，ALP2来自肝脏，如增高预示可能有肝转移。

6、免疫学检查

肿瘤相关抗原中癌胚抗原（CEA）胃癌组织含量高，血清与胃液中均高，胃癌前疾病时也可升高。CA199在多种消化系肿瘤时升高，胰腺癌时最突出，胃癌时阳性率30%～40%。CA199升高预示肿瘤转移、复发，治疗有效时降低，可观测预后。CA50升高，胃癌敏感性38%，特异性可达85%，同时胃液、尿液也升高。（肿瘤科主任医师 李学）