腹中痞块

【概念】

腹中痞块即腹内肿块。

腹中痞块属于症瘕积聚病症范围，根据肿块发生的部位及其活动与否，在《内经》中有不同的称谓。发生于腹部如心下（上脘）、脐腹、少腹的称“伏粱”《腹中论》、《邪气脏腑病形》），若发于胁下，则称“息积”、“肥气”《奇病论》、《邪气脏腑病形》，因这类肿块比较明显，往往“上下左右皆有根”，或“若复杯”，且推之不移，称为积或症。若发生于少腹，称“虑（伏）瘕”、“肠覃”（《气厥论》、《水胀》）．如为妇人少腹肿块，则称“瘕聚”、“石瘕”，这类肿块临床多不明显，且推之可以活动，间或也有异常肿大者，称为瘕或聚。腹中痞块可分为两类，一类是形迹明显而推之不移的积、症，一类是形迹不甚显著而推之可移的瘕、聚。但有的积、瘸初得之时也可移动，久之则质硬形迹明显而推之不移《卫气》。《诸病源候论·症瘕病诸候》说：“瘸瘕……其病不动者，直名为症，……瘕者假也，为虚假可动也。”一般地讲，瘕、聚病程短而易治，积、症病程长而难医。故《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》中说：“病有积、有聚，……积者脏病也，终不移；聚者腑病也，发作有时，展转痛移，为可治。”

历代医家对腹中肿块的称谓很多，如《诸病源候论》称“癖”，《备急千金方》称“坚癌积聚”．《外台秘要》称“痃癣”，《丹溪心法》与《士材三书》称“积聚痞块”。痞块与痞满不同，痞满是感觉脘腹痞闷的一种自觉症状，按之软而无形迹。

妇人症瘕可参见其专条讨论，本篇不赘。至于小儿痞块也因其独具特点，故亦另立专条阐述。

【鉴别】

常见证候

气滞血瘀腹中痞块：痞块多发于胁下，初起软而不坚，胀痛或压痛，痛有定处。病久则痞块质硬，疼痛较重，且多为刺痛，身体消瘦困倦，面色晦黯，饮食减少，甚或肌肤甲错，舌紫青或有瘀斑，脉弦或弦细。

痰食凝结腹中痞块：痞块多发生于胃脘或脐腹部位，胃脘胀满闷痛，压痛拒按，食欲不振，或形瘦体倦，面色萎黄，短气，舌淡，脉细。

中气虚损腹中痞块：痞块居脐腹或下腹，按之软，且随体位变化或大或小，平卧时可不显著，站立时则明显可见。多为隐痛，脘腹胀满，食欲减退，大便不实。或形体消瘦，四肢倦怠，面色萎黄，舌质淡，脉细。

鉴别分析

气滞血瘀腹中痞块：有以气滞为主者，有以血瘀为主者。气滞者，痞块不甚明显，或仅可触及，胁痛胀满，或压痛，脘闷，纳呆，暖气，恶心，口苦，眩晕，或大便不实，舌苔薄黄，其脉弦细。得之多因情志不畅，郁怒伤肝，肝气郁结所致，故其I临床表现以气滞症状为多。肝气失调，或犯胃而致肝胃不和（脘闷、纳呆而兼恶心、暖气）．或乘脾而为肝脾不和（脘闷、纳呆、而兼大便不实或腹泻），但胸闷不舒，胁痛胀满，脉弦等气滞症状则为二者所必具。治疗应以疏肝解郁，行气止痛为主，佐以活血药物，当用逍遥散合金铃子散加减。病久不愈，气结不通而致瘀血凝聚，则痞块肿大明显，质地较硬．且固着不移，疼痛剧烈而多为刺痛，或面色黧黑，或肌肤甲错，舌青紫或有瘀斑，脉弦或涩，则是以瘀血为主要表现的腹中痞块。治疗当以活血祛瘀为主而佐以行气之药．方用膈下逐瘀汤合失笑散加减，或用鳖甲煎丸加减。气滞血瘀腹中痞块一证临床表现若以气滞为主，则多为痞块初起，病程短，病证轻，较为易治；若以瘀血为主，则为病积日久，病程长，病证重，较难获愈。

痰食凝结腹中痞块与气滞血瘀腹中痞块：气滞血瘀腹中痞块的形成因气滞而血瘀，瘀血聚结则痞块成形而发于胁下；痰食凝结腹中痞块形成的原因则由于冷物饮食所伤，《灵枢·百病始生）篇谓：“积之始生，得寒乃生”，由于饮食生冷，“入于肠胃则月真胀，月真胀则肠外之汁沫（痰饮）迫聚不得散，日以成积”，即为食与痰互结而成腹中痞块。发于胃脘部位，疼痛或拒按。治疗应以攻下痰食积聚为主，方用大承气汤或太平丸加减。也有因痰食瘀血互结而成痞块者，即《灵枢·百病始生》篇所谓“汁沫（痰饮）与血相搏，则并合凝聚不得散而积成”。治疗应逐痰食，祛瘀血，痰瘀同治。《医学正传》谓：“瘕有痰挟血而成窠囊者，用桃仁、红花、香附、大黄之类治之。”

中气虚损腹中痞块与痰食凝结腹中痞块：前者是由于脾气不足，运化失司，或寒凝水湿不化．痰饮蓄结于胃脘，或食滞不化，食积宿结于腹中，久之中气虚损下陷，脘腹痞块或大或小，但按之软，多呈隐痛。脘胀，纳呆，消瘦，身倦，便溏，舌淡，脉细，均为脾虚不足之临床见症，一般病程较长。治疗应以补中益气为主，方用补中益气汤加减，或用一味苍术为末内服《普济本事方》。而后者是因为饮食生冷所致，病程短，而多为实证，或虚实夹杂证，治疗应攻逐积聚。

腹中痞块一症，历代医书记述不但名目繁多．如‘难经>中有“五积”之称（肥气、伏梁、痞气、息贲、奔豚）．且临床表现相互之间也往往混淆不清，但可统称之为腹中痞块。其形成原因．《丹溪心法》谓：“气不能作块成聚，块乃有形之物也，痰与食积、死血而成也”。初得之可为实证，如痰食凝结腹中痞块初起即是，但痞块一旦形成，触之有形可察．病已日久，故临床多为虚证或虚实夹杂证，其治疗不得专施攻伐，当须兼顾正气，用药遣方多与香砂六君等扶正补脾类方药间相服用。故《景岳全书·杂证谟》谓：“治积之要，在知攻补之宜，而攻补之宜，当于孰缓孰急中辨之。凡积聚未久而元气未损者……速攻可也；若积聚渐久，元气日虚……当从缓治，只宜专培脾胃，以固其本。”

【文献别录】

《金匮玉函要略辑义·五脏风寒积聚病》：“邵氏（明医指掌参补）云：痞块多在皮里膜外，并不系肠胃间，而医者往往以峻剂下之，安能使此块入肠胃，从大便出哉。吾见病未必去，而元气已耗，经年累月，遂至不治者多矣”（转引自《内科学》）。

《证治汇补·积聚》：“大法成以软之，坚以削之，惟行气开郁为主。或以所恶者攻之，或以所喜者诱之，则易愈。”