小便疼痛

【概念】

小便疼痛．简称尿痛，指排尿时尿道发生刺痛、灼痛、涩痛、绞痛等，同时伴有小便淋漓不畅。

《素问》称小便疼痛为“淋”或“淋闭”。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》称“淋秘”。《中藏经·论淋沥小便不利》将“淋”分为“冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实”八种。《诸病源候论·淋病诸候》又列“石淋”、“气淋”、“膏淋”、“劳淋”、“热淋”、“血淋”、“寒淋”。《素问玄机原病式》称“小便涩痛”。《景岳全书·癃闭论治》则载有“溺管疼痛”。

本症与小便不利、小便不通不同。小便不利指尿液减少或无尿，不一定疼痛；小便不通指尿液排出受阻，无尿痛或仅有轻度疼痛；本症则强调排尿时尿道有疼痛感，部分病例可与小便不利或小便不通并见。

小便疼痛而见尿血者，一般把尿血时伴疼痛者归属本症，无疼痛者归属尿血。同样，尿液如泔浆而排尿疼痛者属本症（为“膏淋”），无痛者属小便浑浊。

【鉴别】

常见证候

下焦湿热尿痛：多见于“石淋”、“血淋”及“膏淋”等实证。临床表现为小便热涩疼痛，尿色紫红，或小便浑浊如泔浆；或小便挟有砂石，绞痛难忍，常伴少腹拘急或腰腹绞痛，口苦口渴，纳食减少，大便不爽，舌红苔黄或黄腻，脉滑数。

心火炽盛尿痛：表现为小便热痛，尿短黄，面赤咽干，渴喜冷饮，口舌生疮，心中烦热，不寐多梦，舌尖红赤，苔黄燥，脉数。

下焦血瘀尿痛：属于“血淋”范畴。临床表现为小便刺痛或涩痛，伴小便浑浊、尿血，尿液呈紫黯或夹血块，少腹疼痛，肌肤甲错，口唇发紫，舌黯有瘀点，脉沉细涩。

肝郁气滞尿痛：临床表现为小便涩痛、刺痛，头痛目眩，口苦，胸阱胀满，少腹胀痛，妇女可见月经不调，舌质稍黯，苔薄黄，脉弦。

肾阴亏虚尿痛：可见于“血淋”、“膏淋”等虚证。临床表现为小便热痛，伴有尿血或小便浑浊，头晕耳鸣，咽干预红，潮热盗汗，腰痠腿软，舌红苔少，脉细数。

鉴别分析

下焦湿热尿痛与心火炽盛尿痛：二者皆为里实热证，尿皆短赤。下焦湿热尿痛因多食肥甘，或嗜酒太过，酿成湿热，注于下焦；也可因感受湿热外邪而致。症见口苦口渴，胸闷脘痞，纳减，大便不爽。湿热尿痛表现主要有三种情况：①血淋：湿热下注膀胱，血热妄行致小便热涩疼痛，尿血；②膏淋：湿热下注，膀胱气化不利，清浊不分，故小便热涩疼痛而浑浊如泔浆；③石淋：湿热下注，尿液煎熬成石，故小便艰涩刺痛，挟有砂石。治疗应在清热利湿的基础上结合不同情况辨证施治。血淋宜清热利湿、凉血止血，方选小蓟饮子；膏淋宜清热利湿、分清泌浊，方取萆薢分清饮；石淋宜清热利湿、通淋排石，方选三金汤。心火炽盛尿痛凼心火移热于小肠，小便热痛而短黄，常兼见口舌生疮，心烦不寐，舌尖红等症，尿痛一般较轻。治宜清心泻火，方选泻心汤合导赤散。

下焦血瘀尿痛与肝郁气滞尿痛：均为实证。下焦血瘀尿痛多因跌扑损伤，气虚血滞或寒邪入侵以致少腹瘀血内结，血不循经而尿血，膀胱气化失司则尿痛，特点为小便刺痛、涩痛，无尿道灼热感，伴有少腹胀痛，肌肤甲错，口唇紫黯，舌有瘀点，脉沉细涩等症，肝郁气滞尿痛因恼怒伤肝，肝气不疏，郁而化火，气火郁于下焦，影响膀胱气化故小便涩痛，特点为尿痛以涩痛为主，多见于壮年气盛之人，常因恼怒而诱发，伴见头痛，目眩，口苦，脘腹满闷。前者治宜化瘀通淋，方选少腹逐瘀汤酌加木通、金钱草之类。后者治以疏肝理气通淋，方选沉香散；如肝火炽盛，则宜疏肝理气、清热通淋，方选丹栀逍遥散酌加冬葵子、海金沙等。

肾阴亏虚尿痛：多由房室不节或热病伤阴，酿生内热，影响膀胱气化，致清浊不分而为“膏淋”；或阴虚火旺，迫血妄行而为“血淋”。二者均属虚证，尿痛一般较轻，虚火盛者小便有灼热感，兼见咽干颧红，潮热盗汗，头晕耳鸣等症。治宜滋阴降火，方选知柏地黄丸加减。

本症实多虚少，故常重视实证而忽视虚证。《景岳全书·淋浊》谓：“然淋之初病则无不由于热剧，无容辨矣，但有久服寒凉而不愈者，又有淋久不止而痛涩皆去而膏液不已，淋如白浊者，此惟中气下陷及命门不同之证也”，此即“气淋”虚证，当责之中气不足，特点为小便涩痛有追切感，伴见脾虚气陷之证，治宜补中益气，方选补中益气汤。本症为里症。《内科学·淋证》（全国高等医药院校试用教材）：“按之临床实际，淋证畏寒发热往往与小便涩痛同时并见，乃湿热熏蒸，邪正相争所致，与一般表证发热不同，不必一见发热恶寒，即用辛散之剂，因淋证多属膀胱有热，阴液常感不足，而辛散发表，用之不当，不仅不能退热，反而劫伤营分，引起尿血加剧之弊。如淋证确由外感诱发，证见发热，恶寒，咳嗽，流涕者，自可适当配合运用疏风解表之剂表里同治”。

【文献别录】

《医宗必读·淋证》：“冷淋者，寒客下焦，水道不快，先见战寒，然后成淋”。

《中医临证备要·小便刺痛》：“一般外感发热和阴虚内热证中，也有尿时灼热微痛感觉，量少色黄，不作淋证看待。如高热时出现，可在处方内酌加滑石、通草，湿温证加茵陈、车前，阴虚证加生地、知母”。