腹泻

【概念】

腹泻，又称为泄泻，在古典医籍中名目繁多，分类不一。《内经》多以泄泻症情和大便性质分类而有飱泻、洞泻、溏泻、水泻、濡泻等名称。《难经》则从脏腑立论，又有胃泻、大肠泻、小肠泻等名。后世诸家或从外感病因辨证分为湿、火、气、痰、积等腹泻；或从内伤分证，如脾虚腹泻、肾虚腹泻、肝脾不和腹泻、食积腹泻等。

在《伤寒论》、《金匮要略》二书中，将腹泻称为“利”或“下利”，腹泻完谷不化者称“下利清谷”。张仲景对痢疾也称“下利”，或为了与腹泻下利区分，有时称“下利脓血”、“热利下重”等等。腹泻和痢疾不同，正如《类证治裁·泄泻门》曰：“泻由水谷不分，病在中焦，痢以血脂伤败，病在下焦，在中焦者分利脾胃之湿，在下焦者调理肝肾之伤”。若便带脓血，里急后重，古称滞下（痢疾）可参见里急后重条。

【鉴别】

常见证候

湿热腹泻：临床表现多起病较急，泻下如注，泻出黄色水便或带粘液，腥臭，腹内肠鸣作痛，肛门灼热疼痛，或伴有寒热，口干渴而不多饮，胸脘痞闷，小便赤涩，舌苔黄腻，脉滑数。

寒湿腹泻：大便清稀，不甚秽臭，腹部疼痛，喜温喜按，脘腹胀满，米谷不化，不思饮食，肢体沉重困倦，或伴有寒热头痛，小便清白，苔白腻，脉濡或缓。

食积腹泻：症见腹痛即泻，泻下痛减，少顷复又痛泻，粪便稠粘或粪水杂下，秽臭难闻，胸脘胀闷，痞塞不舒，暖腐吞酸，腹满厌食，舌苔垢腻，脉多弦滑。

肝郁脾虚腹泻：泻前胃部微胀痛，泻下挟有未完全消化的食物，泻后痛不减或有所加重。每遇精神刺激或情绪紧张而诱发，两胁胀闷或窜痛，同时有食欲不振，吞酸，嗳气，矢气等症，舌质淡红苔白，脉弦。

热结旁流腹泻：常见大便泻下黄臭稀水或纯青稀水，绕脐疼痛，班部拒按或按之有形，胃脘满闷，食欲不振，小便短赤，舌苔黄腻，脉沉滑。

脾虚腹泻：大便稀溏，或水泻，每食生冷油腻或较难消化食物则腹泻加重，甚则完谷不化，或如鸭粪，腹部隐痛，喜热喜按，食欲不振，食后作胀，面色萎黄，体倦神疲，舌质淡胖，苔白，脉沉弱。

肾虚腹泻：黎明之前，脐周作痛，肠鸣即泻，泻后痛减，大便稀薄，多混有不消化食物，腰腹部畏寒，四肢不温，小便清长，或夜尿增多，舌质淡胖，多有齿痕，脉沉细无力。

鉴别分析

湿热腹泻与寒湿腹泻：二者同系湿邪为患，一是湿与热结，一是寒与湿合。湿热犯阳明者居多，寒湿入太阴者常见，所以湿热泻多因湿热互阻胃肠，升降传导失司，清浊交混而致泻。其腹泻特点是：泻下如注，肛门灼热，腹内呜响作痛，腹痛即泻，泻后仍觉涩滞不爽，粪色黄褐而秽臭。《内经》所谓“暴注下迫，皆属于热”。又因湿为阴邪，其性粘腻，故见胸脘痞闷，疲困身重，不思饮食。治宜清热化湿，葛根芩连汤加木通、滑石之属。脾为太阴湿土之脏，性喜温而恶寒，喜燥而恶湿。脾为寒湿所困，升降消运失其常度，饮食不化并走大肠而作泻。其腹泻之状，肠鸣腹泻，粪质清稀不甚秽臭。因寒邪内攻，故腹痛喜热欲暖，寒湿困脾，致脘腹满闷，湿从寒化，所以口淡，不渴，舌苔白腻。与湿热泻之口渴不多饮，或渴而不欲饮，舌苔黄腻者不同。治疗应温中散寒，方选变通理中汤芳香化浊，或于藿香止气散加味。

食积腹泻和肝郁脾虚腹泻：二者都有腹痛作泻，但一为宿食积滞，一为土虚木乘作泻。食积腹泻多由饮食不节，恣食油腻生冷，损伤脾胃致运化失常，宿食停滞中焦而作泻。其辨证要点是：脘腹膜胀作痛，泻后腹痛缓解，少顷复又痛泻，泻下稀粪，臭如败卵，混有不消化之残渣。食积胃肠，滞而不化．故多见脘腹胀满，暖腐，吞酸，厌食，舌苔垢腻。肝郁脾虚腹泻的特点是：肝气横逆，克伐脾土而致泻，以气滞为主。每由情绪紧张，精神刺激而诱发。（景岳全书·泄泻>日：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时挟食致伤脾胃，故但有所犯即随触而发，此肝脾二脏之病也，以肝木克土，脾气受伤而然。”腹泻特点：泻前肠鸣，泻后痛不减或有所加重，胁肋胀痛或窜痛，同时有食欲不振，口酸，嗳气，矢气等症。其治疗，食积腹泻以消食导滞，健脾和胃为主，保和丸加味；肝郁脾虚腹泻者，以疏肝健脾为法，痛泻要方化裁。

热结旁流腹泻：热结旁流是阳明腑实证的一种，热邪与有形之燥屎内结。临床一由外感热病而起，肠内有燥屎内结而又下利纯稀之臭水；一由少阴病邪从热化，腑气壅滞而成，腹胀满而纯利清水。其特点是：多先有闭结而续得下利，腹胀腹痛拒按，排便稀水而秽臭，有时带干结粪球，涩滞不爽，绕脐疼痛。治以泄热通腑为主，大承气汤加味。

脾虚腹泻与肾虚腹泻：《景岳全书·泄泻》：“久泻无火，多因脾肾之虚寒也”。脾虚腹泻和肾虚腹泻皆为虚寒腹泻，一为脾阳虚，一为肾火衰。其不同点在于：脾主运化，升清气而输布精微。中阳素虚，或寒湿直中，脾阳运化失司，清阳不升，浊阴不降，津液糟粕并趋大肠而为泻。《素同·藏气法时论》：“脾病者，……虚则腹满，肠鸣，飱泄，食不化”。所以脾虚腹泻临床多见泻下澄澈清冷，完谷不化，俨如鸭粪。脾虚者多寒，故腹痛，喜热喜按，食生冷则腹泻加重。肾虚腹泻是由于肾阳不足，命门火衰，不能蒸化所致，其腹泻特点是：黎明之前，脐周作痛，肠鸣即泻，泻后即安。大便稀薄，多见完谷，并伴有腰膝痠软，小便清长，夜尿增多等肾阳虚症状。《景岳全书·泄泻》：“今肾中阳气不足则命门火衰，而阴寒独盛，故于子丑五更之后，当阳气未复，阴气盛极之时，即令人洞泄不止也”。脾虚腹泻和肾虚腹泻，既有区别又有密切联系，脾虚泄泻日久．每见由睥及肾，致脾肾阳虚。其治疗，脾虚腹泻以健脾利湿为主，方选参苓白术散加味，久泻气虚下陷，脱肛不收者，补中益气汤加收敛固涩之品。肾虚腹泻治当温肾健脾止泻，九炁丹化裁。更有食毕即肠鸣腹急作泻者，不食则无事，每食后必泻（俗称禄食泻，又名漏食泻）．经年累月不愈，亦由脾肾交虚，真火不能熟腐水谷，故食下即泻，治疗宜从温肾健脾入手，四神丸合理中丸化裁。

【文献别录】

《医宗必读·泄泻》：“治法有九：一曰淡渗，使湿从小便而去……。一曰升提，……升柴羌葛之类，鼓舞胃气，上腾则注下自止。又如地上淖泽，风之即干。故风药多燥，且湿为土病，风为木病，木可胜土，风亦胜湿，所谓下者举之是也。一曰清凉，热淫所至，暴注下迫，苦寒诸剂，用涤燔蒸……。一曰疏利，痰凝气滞，食积水停，皆令人泻，随证祛逐，勿使稽留……。一曰甘缓，泻利不已，急而下趋，愈趋愈下，泄何由止？甘能缓中，善禁急速……。一曰酸收，泻下有日，则气散而不收，无能统摄，注泄何时而已？酸之一味，能助收肃之权……。一曰燥脾，土德无惭，水邪不滥，故泻皆成于土湿，湿皆本于脾虚，仓廪得职，水谷善分，虚而不培，湿淫转甚……。一曰温肾，肾主二便，封藏之本，况虽属水，真阳寓焉．少火生气，火为土母，此火一衰，何以运行三焦．熟腐五谷乎？故积虚者必挟寒，脾虚者必补肾，经曰：寒者温之是也。一曰同涩，注泄日久，幽门道滑，虽投温补，未克凑功，须行涩剂，则变化不愆”。

《张聿青医案》：“肾泄又名晨泄，每至黎明，辄暴迫而注者是也。然肝病亦有至晨而泄者，以寅卯属木，于旺时辄乘土位也。疑似之症，将何以辨之哉？盖肾泄是命火衰微而无抑郁之气，故暴注而不痛。肝病而木旺克土，则木气抑郁，多痛而不暴，以此为辨，可以了然”。