《黄帝内经》论消渴病及其临床意义

《黄帝内经》（简称《内经》）中有14篇涉及消渴病，有9个相关病证名称及相关概念，经过对相关原文整合，可窥其明确的发病机理，以及典型的临床表现特征。中唐时期的王焘，在《外台秘要方》中有专章传载，首次提出消渴病的三焦分证以及辅助饮食论治的思路，为后世临床研究该病提供诸多启迪。

《内经》消渴病相关概念

消渴病是由于先天禀赋不足，复因情志不遂、饮食不节等原因所导致的、以阴虚燥热为基本病机，以口渴多饮、多食易饥、乏力消瘦，或尿有甜味为临床特征的疾病。其发病率高，病程长，合并症多，可导致全身多脏器损害，严重影响机体健康的疾病。在世界医学史中，中医学最早对此病有所认识而以其主症命名为“消渴”（《素问·奇病论》），且有详细描述，因其病机复杂，临床表现多样，故《内经》又有多种名称。

消渴 消渴，因饮食不节，恣食肥甘厚腻所致，以中焦热盛，表现为多饮、多尿、多食、消瘦为特征的病证（《素问·奇病论》）。

风消 风消，是指风火内郁，精血虚少，而致发热、形体消瘦，常伴有肌肤瘙痒或麻木为特征的病证（《素问·阴阳别论》）。

脾瘅 脾瘅，因过食肥甘，湿热蕴脾，运化失司，以发口甜黏腻为主症的病证（《素问·奇病论》）。

热中 热中，多因素所致阳气偏亢，邪热内聚，以发热、发黄、多饮、多食、多尿，或疮疡为特点的病证（《灵枢·五邪》《素问·风论》）。

消瘅 消瘅，因五脏柔弱，气机刚强所致，以身热、消谷善饥、刚燥易怒、眼球凸出为特征的病（《灵枢经》的《邪气脏腑病形》《师传》《本脏》，《素问·通评虚实论》）。

食? 食?，亦称“食亦”，是因热而致，以多食、消瘦、疲惫为特征的病证（《素问·气厥论》）。

消中 消中，因热郁中焦所致，以多食、善饥为主症的病证（《素问·腹中论》）。

鬲消 鬲消，因鬲上热郁所致，以烦渴、多饮为特征的病证（《素问·气厥论》）。

肺消 肺消，因阳虚肺寒而致，病情转化而成，以多饮、多尿为特征的病证（《素问·气厥论》）。

《内经》对消渴病证之所以有不同的名称表达，一是缘其病程不同阶段，核心病机发生的脏腑部位不同所致，如湿热蕴脾者，名曰“脾瘅”；热邪聚于中焦，故名“热中”“消中”；邪郁于肺者，名为“肺消”；病在膈上者，命名“鬲消”等；二是缘其临床症状多样之故，如因其主症见口渴多饮，故名“消渴”；有多食易饥，反见疲乏、消瘦，故名“食?”；因其常并发肌肤瘙痒或麻木等风邪走窜症状，故名“风消”等。

《内经》论消渴病发生机理

《内经》对消渴病证发生机理的认识，主要见之于相关篇论，一是消渴病的发生，与其特定体质有关，如“五脏皆柔弱者，善病消瘅”（《灵枢·五邪》，以及《灵枢·邪气脏腑病形》《灵枢·本脏》）；二是因为饮食不节，过食膏粱厚味，损伤脾胃，而致热郁体内之故，如指出消渴病是“肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”（《素问·奇病论》）“消瘅……高梁之疾也”（《素问·通评虚实论》）；三是情志不遂，气郁化热而致，如“心刚，刚则多怒，怒则气上逆，胸中畜积，血气逆留，月宽 皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”（《灵枢·五变》）；四是认为外感疾病日久，可以转化为此疾，如“百疾之始期也，必生于风雨寒暑，循毫毛而入腠理，或复还，或留止，或为风肿汗出，或为消瘅”（《灵枢·五变》）；五是药物因素，如过服“芳草石药”，既能化热，也可伤津化燥而成此疾；六是劳伤过度，脏腑精气耗损而生此疾，《灵枢·邪气脏腑病形》所论五脏病证脉象“微小”，均可致“消瘅”，就蕴涵这一病变机理。

《内经》对消渴临床特征的认识

消渴病是以口渴多饮、多食易饥、乏力消瘦，或尿有甜味为临床特征的疾病。《内经》对其主要临床表现已有明确记载。

口渴多饮 由于此证有胃中燥热，消灼津液，无以上乘，火热之邪耗伤津液，故见 “苦渴、数饮、身热”（《素问·刺热》）之症状。

多食易饥 易饥多食是较多饮、多尿更早出现的症状，是胃热的集中体现。 “中热消瘅，胃中热则消谷，令人悬心善饥”（《灵枢·师传》）。这是缘于中焦胃热，使水谷消磨腐熟加速，故而易饥而多食。

小便频数 小便频数是消渴病证的常见症状之一，是体内水液代谢失序而致的临床表现，可见之于“肺消”，以及后世所论的肾消（或曰“下消”）证。原文认为，“肺消者饮一溲二”（《素问·气厥论》）。此乃病邪在肺，郁而化热，治节失职，水不化津，直趋于下；或下元虚惫，肾失固摄，约束无权，水谷精微下注，临床可见多尿，小便混浊如脂膏等。

乏力消瘦 消瘦乏力，是由于本病虽然多食，但是所食水谷并未转化为人体所需之能量，反而成为郁积体内的病理产物，如痰湿、瘀血、邪热，继续在体内伤正作祟，所以病人虽有多食易饥症状的同时，反而会有疲乏无力，甚至消瘦。正因为其改变了进食可以增强正气的常态规律，这是将其命名为“食?”的理由，故有 “善食瘦人，谓之食?”（ 《素问·气厥论》）之论。

《内经》消渴病的临床辨治

《内经》不仅有针刺治疗消渴病证的方法，而且在其全书列举治病13方的情形下，还有一首专治本病的兰草汤方，足见其对该病的重视。后世但凡临床研究消渴病者，莫不遵循《内经》所论该病发生机理而予以治之。其证治思路，总以该病主症为辨证为“抓手”，然后予以论治施方。

口渴多饮 凡以口渴、多饮为主症者，医家总以热郁上焦为病机，诊断为《内经》之“肺消”“鬲消”。唐代王焘称其为“上消证”，用《千金》茯神汤，《广济》疗消渴口干燥方，《千金》枸杞汤，及口含酸枣丸治疗。刘完素治以“补肺平心，用黄芪汤”（《河间六书·消渴》）；戴元礼治以“专补肺气，用黄芪饮”（《证治备要·消渴》）；周慎斋认为“上消百杯而不止渴，宜清肺，麦冬、五味、黄连煎服；条芩、杏仁、栝蒌、栀子、元参、干姜各三钱，诃子、人参各五钱，丸服”（《慎斋遗书·渴》）。张介宾认为，“上消者，渴证也，大渴引饮，随饮随渴，以上焦之津液枯涸。古云其病在肺，而不知心、脾、阳明之火皆能熏炙而然，故又谓之膈消也……宜降火清金，可用人参白虎汤、玉女煎，或加减一阴煎之类主之，兰香叶、白葵花、黄柏、知母，少加升麻以引清气上升，而渴自止”（《景岳全书·杂证谟·三消干渴》）。

多食易饥、心烦、消瘦 若症见多食易饥、心烦消瘦者，王焘以后多辨证为热郁中焦之证，相当于《内经》之“消中”“热中”“脾瘅”，此乃热郁于中焦脾胃，既使水谷消磨腐熟加快，又有阴津消灼；虽有多食易饥，都缺不能化为机体所需之精微，肌肤肉凑无以充养，故而疲乏、消瘦；心神无以为养，又有热邪内扰，故而烦乱。临证治疗，总以清胃泻火润燥为法。王叔和用调胃承气汤或三黄丸泻热，周慎斋“专补脾阴之不足，用参苓白术散”或“用山药、归身、茯苓、陈皮、甘草、苡仁；或清脾火，大黄、栀子、石膏、枯芩、连翘、乌梅各二钱，诃子、人参各五钱；或用黄连五分，入猪肚内煮熟食；或川连、白术等分，丸服”（《慎斋遗书·渴》）；喻嘉言以大黄、甘草与人参合用（《医门法律·消渴门》）。张介宾认为，“中消者，中焦病也，多食善饥，不为肌肉，而日加削瘦，其病在脾胃，又谓之消中也”，宜用“三补丸、玉泉散、白虎汤及抽薪饮之类，皆可择而用也”（《景岳全书·杂证谟·三消干渴》），

小便频数 若以多尿、尿频为临床特征者，当是热郁于肾而为“下消证”。《内经》认为是病在肾之“消瘅”（《灵枢·邪气脏腑病形》）。周慎斋认为，“下消因色欲而玉茎不萎，宜清肾。黄柏、知母；或黄柏、知母、泽泻、栀子、生地，五味各二钱，诃子、人参各五钱”（《慎斋遗书·渴》）治之。张介宾认为，“下消者，下焦病也，小便黄赤，为淋为浊，如膏如脂，面黑耳焦，日渐消瘦，其病在肾，故又名肾消也……宜补而兼清，以加减一阴煎，或补阴丸、大补阴丸，或六味地黄丸加黄柏、知母之类主之……若下消而兼涩者，宜补宜利，以六味地黄丸之类主之。若下焦淋浊而全无火者，乃气不摄精而然，但宜壮水养气，以左归饮、大补元煎之类主之。若火衰不能化气，气虚不能化液者，犹当以右归饮、右归丸、八味地黄丸之类主之。若下焦无火而兼滑者，当以固肾补阴为主，宜秘元煎、固阴煎及苓术菟丝丸之类主”（《景岳全书·杂证谟·三消干渴》）。

《外台秘要方》对消渴病的贡献

之所以在此引出《外台秘要方》对此病证的学术贡献，是因为该书卷十一专列18门，传载8家31条文献，方82首，第一次以上、中、下三消而论此证，并汇集其病因病机、主症与合并症、辨证用药、调养方法、饮食宜忌等，均有详述。其学术贡献可以归纳为：

1.认识到该病的主要临床特征为口渴多饮、多食、多尿、消瘦、尿有甜味等。

2.认为该病的发生机理主要有饮食不节，积热伤津；年迈体衰，五脏虚弱；房劳过度，肾精亏耗；过服温燥药物，伤津耗阴；久病伤及内脏，津伤化燥等。

3.总结出消渴病后期常见合并症有痈疽；性功能障碍：早期出现阳强，晚期则有阳痿；肾主水功能障碍，伴尿血、淋闭不通、浮肿；伤及肝之阴血而有视力障碍，或者动风而有肌肤麻木等。

4.重视消渴病的饮食疗法，列8个食疗方，宜少吃麦面等主食，多吃蔬菜，口渴可饮栝楼根、葵根、榆白皮、豆藿、栝楼粉、蔷薇根、冬瓜、浮萍、竹沥汁、桑根白皮、枸杞根皮所煎汤汁。

综上，对《内经》14篇与消渴病相关的9个概念相关的原文予以解析，运用“纵横联系”的解经方法，整合相关原文旨意，归纳了经文对消渴病发生机理的认识；“结合实践”，凝练出典原文所论的该病的症状特点。由于《外台秘要方》处于该病研究历程中的“关键节点”，所以简要介绍其学术贡献，并结合后世医家对该病的论治，延伸经典论述消渴病的临床意义。