小儿浮肿

【概念】

小儿浮肿，是指小儿体内水湿潴留，泛滥于肌肤，引起头面、四肢、腹背甚至全身浮肿的症状。

浮肿，在《内经》中论述较详。《素问·阴阳别论》说：“三阴结谓之水。”《灵枢·水胀》篇则说：“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状。”《素问·汤液醪醴论》提出了“平治于权衡，去菀陈莝……，开鬼门，洁净府”的治法。《金匮要略》则将浮肿分为“风水”、“皮水”、“正水”、“石水”及五脏水等。直至朱丹溪才将浮肿归纳为“阳水”、“阴水”两大类。前人对小儿浮肿的认识，亦不出上述范围，但多为“气肿”、“水肿”两类。

【鉴别】

常见证候

风水相搏浮肿：起病急骤，发热恶风，咳嗽，初起眼睑浮肿，继而四肢、全身浮肿，小便黄赤，苔薄腻，脉浮数。

湿热壅盛浮肿：遍身浮肿，皮色润泽光亮，胸腹胀满，烦热口渴，小便短赤，大便干燥，苔黄腻，脉滑数。

脾阳不振浮肿：周身浮肿，按之凹陷不起，面色咣白，身重懒动，脘闷纳呆，便溏溲少，舌淡，苔白滑，脉濡缓。。

肾阳衰微浮肿：面浮身肿，腰以下肿甚，按之凹陷不起，形寒肢冷，腰膝痠软，小便短少，舌质淡而肿，苔白腻，脉沉细而迟。

鉴别分析

风水相搏浮肿：多因小儿机体柔弱，气血未充，风邪乘虚而入，客于肌表，与体内水气相搏而致。风为阳邪，其性上行，故初见眼睑浮肿；风水郁闭于肌腠，故四肢、全身肿胀；风邪外袭，肺失宣肃，不能通调水道，下输膀胱，故发热恶风，咳嗽，浮肿，小便不利。治宜疏风解表，宣肺行水，方选越婢加术汤或麻黄连翘赤小豆汤加减。

湿热壅盛浮肿：多因小儿脏腑未坚，饮食不节，积食酿湿，湿热壅滞，中焦气机升降失调，三焦气化不利，气不化水，水溢四肢而致。故见遍身浮肿，色泽光亮，皮肤胀急；湿热内蕴，故有烦热口渴，小便短赤；湿阻气机，故胸腹胀满，苔黄腻，脉滑数。治宜淡渗利水，分利湿热，方选五苓散合五皮饮加减，或疏凿饮子加减。

湿热壅盛浮肿与风水相搏浮肿：二者皆属阳水实证。一为湿热塞滞中焦，三焦气化不利，气不化水，水湿泛滥，发为浮肿，故见胸腹胀满，苔黄腻，脉滑数等症；一为风邪外感，风水相搏，水湿溢于肌肤，肺失宣肃，水道不通，膀胱不利，发为浮肿，故见发热恶风，咳嗽，苔薄，脉浮数等表证。二者以此为辨。

脾阳不振浮肿：多因小儿后天失调，饮食不节，嗜食生冷，损伤脾阳，脾不制水，水湿浸渍，发为浮肿。即《素同·至真要大论》所说：“诸湿肿满，皆属于脾”。其临床特点为：周身浮肿，按之凹陷不易恢复，面色咣白，身重懒动，胸闷纳呆，便澹溲少．舌淡，苔白滑，脉濡缓。治宜温运脾阳，化湿行水，方选实脾饮加减。

肾阳衰微浮肿：多因小儿禀赋不足，后天失调，或病累日久，以致肾阳衰弱，无以温煦蒸腾，以致气不行水，发为浮肿。《诸病源候论·卷二十一》说：“肾主水，肺主气，肾虚不能制水，故水妄行。”肾阳衰微，则膀胱开阖失司，水道不利，故见面浮身肿，腰以下为甚，按之没指。它如形寒肢冷，腰膝痠软，脉沉细而迟，亦是肾阳虚的明证，治宜温补肾阳，化气行水，方选真武汤或金匮肾气丸加减。

肾阳衰微浮肿与脾阳不振浮肿：二者均属阴水虚证。前者因肾阳不能温化水液，使水聚而为浮肿，临证必有寒象，如形寒肢冷，脉迟等；后者因脾阳不能运化水湿，水湿泛滥发为浮肿，身重便溏为其特点。二者之间，肾阳衰傲浮肿较重，而脾阳不振浮肿较轻。且脾阳不振日久往往累及肾阳，肾阳衰微又每兼见脾阳不足，故两者有互为因果的关系。

小儿浮肿，首先要分清阴阳虚实，阳水属实，病邪较浅，多为身半以上浮肿，皮色润泽光亮，按之即起，治当发汗、利小便；阴水属虚，病邪较深，正气已虚，多为身半以下浮肿，皮色灰滞，按之凹陷没指，治当扶正利水。若正气尚实，能耐攻逐者，可先攻后补。然小儿禀赋未充，脏腑娇嫩，攻伐必须谨慎。否则，常致虚虚之弊而难以挽救。

【文献别录】

《幼科发挥·肿病》：“小儿病嗽病疟病疮后肿者，皆虚肿也。”

“如受风雨水湿之气而肿者，实肿也，通用胃苓丸主之。此家传之法也。”

“小儿诸肿，不问虚实，并用胃苓丸五皮汤主之。此家传也。”

“如因喘嗽面目浮肿者，宜消肿，葶苈丸主之。”

“如无他病浮肿者，视其肿起之处治之。如自面起，上半身先肿者，此风肿也，宜五皮汤加紫苏叶防风主之。如从足起，下半身先肿者，此湿肿也，宜五苓散加防己木通主之。”