马智辨治不寐重心肝

马智是辽宁中医药大学附属医院主任医师、博士生导师，国家中医药管理局“十一·五”科技支撑计划全国200名名老中医经验传承研究老中医之一。从医40余年，擅长不寐、郁证、头痛、眩晕、痫证等内科疑难杂症的诊治。其临床辨证准确，立法严谨，组方灵活，遣药精当，药简力宏，效如桴鼓。

马智教授通过在多年的临床实践，对现代人不寐病的中医诊疗积累了丰富的经验，其对不寐的病因病机和辨证施治均有独到见解，其治不寐临床疗效确切，起效迅捷而无明显不良反应，深受广大患者称赞。吾有幸随师侍诊，获益良多，现将其经验整理如下。

病因病机

马智提出现代人不寐主要与情志因素相关，即“情志致病学说”。由于现代社会竞争日趋激烈，人们的生活节奏逐渐加快，工作、学习及就业压力不断增大，社会、婚姻、家庭矛盾日益增多，致使受而不良情志因素困扰的人越来越多，而不寐的发生与日俱增。

马智认为不寐当主要责之于肝、心，且源起于肝，传变于心，因此提出“肝为畅情志之枢，心为出神明之府；肝为起病之源，心为传病之所。”这一独特学术思想。在疾病过程中，又可相继或同时累及他脏，引起五脏六腑皆受其害，进而导致湿、痰、热、食、瘀相因或相兼为病，而使不寐病机愈加复杂。

肝为起病之源 “肝为畅情志之枢”，即肝是主情志的重要脏腑，在调畅情志中起主导地位。而情志内伤，肝必先受之。清·沈金鳌在《杂病源流犀烛·心痛源流》中说：“七情除喜之气能散于外，余皆令肝郁而心痛”；清·魏之琇在《柳州医话》中说：“七情之病，必由肝起。”肝主调畅气机，而七情内伤最易导致引起气机失调，如《素问·举痛论》云：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，思则气结，恐则气下。”因此，马智提出“情志为病，首先伤肝。”

不寐之初，多引起肝失疏泄，气机升降出入无序，气血失调，进而引起脏腑气机紊乱，心神受扰；病久则正气损伤，引起阴阳气血亏耗，引起脏腑功能虚衰，心失所养。而情志不得调畅，心神不能安宁，则百病丛生，不寐遂发。清·林佩琴在《类证治裁·郁证》中说：“七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳。”清·魏之琇在《续名医类案》中称“肝为万病之贼”。

心为传病之所 “心为出神明之府”，即神藏之于心，心为神之舍，神由心所主，“神”（狭义）是指人的精神情志、意识思维活动，由心所产生。而睡眠与人的精神情志、意识思维活动密切相关，亦为心神所主。明代张景岳在《景岳全书·不寐》中说：“寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。”可见心神对睡眠起主导作用，心神不安是导致不寐的主要病理因素。不论何种原因、哪一脏腑病变，只有病传于心，引起心的气血阴阳失调，使心神不安，才能导致不寐发生，即马智提出的“心为传病之所”。

另外，《灵枢·邪客》云：“心者，五脏六腑之大主也……心动则五脏六腑皆摇。”心神受损亦可涉及其他脏腑，从而导致心胆、心脾、心肾等脏腑同病。

辨证论治

不寐病位主要在肝、心二脏，可牵累胆、脾、胃、肾等脏腑。起病之初，气机不畅，脏腑气血失调，情志失主，心神受扰，病性属实证。病久则正气受损，阴阳失调，气血亏耗，脏腑虚衰，病性可由实转虚，呈虚实夹杂证或虚证。病程中兼夹的湿、痰、热、食、瘀等病理变化，又可成为新的病因，致使不寐缠绵不愈。治疗强调以“泻其有余，补其不足，调其虚实”为基本原则，以“调肝与安神并举”为治疗大法，临床处方根据病性虚实的不同，或以泻实为主，或以补虚为主，然而必兼用安神之品。对病程中兼夹的其他脏腑损伤及湿、痰、热、食、瘀等病理改变，多随症加减。同时导师非常注重对患者进行心理疏导，使患者消除顾虑，缓解紧张情绪，开解心结，为患者病愈创造有利条件，临床每每收效甚大。根据病因病机的不同，吾师将不寐分为6个基本证型，兹介绍如下。

肝气郁结证 七情内伤之初，多致肝气机失调，肝气郁结，欲伸不达，气血转枢不利，则心神受扰，不能安眠。情志失主多见情志抑郁，善太息，发病每因情志不畅而加重。肝经气滞则见胸胁满闷，胁肋、少腹胀痛，妇女可见乳房胀痛，月经不调。肝郁或横逆犯胃克脾，脾胃受制，受纳运化失常，水谷不为精微，反生痰湿，则见呕逆，不思饮食，腹痛便滞，便后不爽。心气不舒，津聚成痰，痰浊上扰，心神受扰，则见夜不成寐，心悸多梦。舌苔薄白或腻，脉弦，为肝郁气滞，或兼有痰湿之象。此属实证，当以疏肝理气，解郁安神为治法。创立解郁安神汤为基本方，方由逍遥散合安神八味化裁而成，逍遥散取柴胡、当归、白芍三味主药，安神八味由生龙齿、琥珀、茯苓、炙甘草、石菖蒲、远志、炒枣仁、夜交藤组成。方中柴胡疏肝解郁，顺肝之性；当归、白芍养血柔肝，缓急止痛，补肝之体；三药相合，则肝气得和，气行痰消; 茯苓渗湿健脾，使运化有权，湿无所聚，痰无由生，气血生化有源，心有所养；生龙齿、琥珀镇心安神；石菖蒲、远志安神定志，交通心肾；炒枣仁、夜交藤养心安神；炙甘草益气补中，缓肝之急，调和诸药。本方调肝与安神并举，调补兼施，疏肝不忘柔肝，镇心不忘养心，气顺则血通畅，湿去则痰不生，可谓立法全面，用药周到，实得辨证论治之精髓。若胸胁满闷者加薤白、瓜蒌、厚朴以加强行气宽胸之功；若疼痛较剧，则加川楝子、郁金、延胡索，加强行气止痛之效；若呕逆较重则加陈皮、法半夏，以和胃降逆；若兼有食滞腹胀者，加神曲、山楂、鸡内金、砂仁以消食化滞；若腹痛便滞，便溏不爽者；加白术、枳壳以扶脾行气。

肝郁化火证 马智认为若气郁不解，郁而化火，气火上逆，肝经火盛，则见烦躁易怒，头晕胀痛，面红目赤，耳鸣，胁肋灼痛。肝经郁火犯胃，则见呕恶吞酸，口苦口干。热盛灼津，则见便秘尿黄。引动心火，心火炽盛，或灼津生痰，痰热上扰，心神不宁，则见不寐多梦，心烦不安。此属实证。舌红苔黄或黄腻，脉弦数或弦滑数为肝经郁热，或兼有痰热之象。吾师治疗本证以疏肝清热，安神定志为治法。方用解郁安神汤加丹皮、栀子、郁金、川楝子、薄荷、牛膝等，以加强清肝泻火，引火下行之功。头晕胀痛者加天麻、钩藤、川芎、葛根以平肝潜阳，行气止痛，面红目赤者加石决明以清肝明目；若兼见悲伤欲哭，是为热盛耗血，伤及心脾，而成脏躁，属虚实夹杂之证，可合甘麦大枣汤加减。

肝郁脾虚证 久郁不解，病及心脾，脾气耗伤，心失所养，而成不寐。属虚实夹杂之证。若水谷不运，反生痰湿，痰郁化热，痰热扰心，则见少寐多梦，情绪抑郁，坐卧不宁，胁胀胀闷作痛，疲乏无力，腹胀食少，便溏不爽，或腹痛欲便、泻后痛减。若生血无源，运血无力，心失所养，则见心悸少寐，面色少华。舌苔白，脉弦缓为肝郁脾虚之象。吾师治疗本证以疏肝解郁，健脾安神为治法。方用解郁安神汤加黄芪、太子参、枸杞子、当归等以加强益气养血健脾之功。

心胆气虚证 久郁不解，病及心胆，或惊气入胆，心胆之气内耗，胆失决断，心神不安，则见不寐或少寐，夜多噩梦，多疑善虑，胆怯心悸，悲伤欲哭，睡中稍闻人声响动即惊而不寐，触事易惊，临事不能决断，善太息。舌淡，脉弦细为心胆气虚之象。此属虚证，虚则补之，以补心壮胆，镇惊安神为治法。方用补心壮胆汤，方由甘麦大枣汤合安神八味组成。小麦甘平养心神，健脾气，疏肝郁；甘草、大枣甘润补益脾胃，并能缓肝之急，使气血有源，肝有所藏，心有所养，而胆气自壮；安神八味养心安神，健脾祛湿，镇惊定志。

心脾两虚证 久病不愈，气血暗耗，脾失健运，心失所养，则见不寐多梦，心悸健忘，头晕目眩，食少便溏，乏力神疲，面色少华。舌质淡，脉细弱为气虚血少之象。吾师治疗本证以补益心脾，安神定志为治法，方用补气养血安神汤加减，方中黄芪、太子参补气健脾，阿胶、当归、熟地等，以补血养心，安神八味养心安神，健脾祛湿。诸药相合，使心神得养，脾运得健，不寐自愈。

心肾不交证 病久血亏阴伤，肝肾阴虚，肾水亏耗，肾水不能上济心火，心火独亢，水火不能既济，心肾不交，则神不内守，多见心烦不寐，入睡困难，头晕耳鸣、目花目干、颧红盗汗、健忘，神疲乏力，腰膝酸软，妇女月经不调，五心烦热，口干津少等。舌红少苔，脉细数为肝肾阴虚，虚火内扰之象。治以交通心肾，清心安神之法，方用交泰丸合安神八味加减。方中黄连苦寒，入心经，清心降火以下交肾水，用量较重，肉桂辛热，入肾经，引火归元，以温升肾水上济心火，用量较轻，又可制约黄连苦寒之性，而无助火之弊，二药相伍，一清一温，以清为主，相反相成，和调阴阳，能使心肾水火阴阳二气相交，水火既济; 合安神八味以养心安神，交通心肾，健脾祛湿。诸药相合，心肾相交，不寐自除。若眩晕耳鸣加龟板、磁石，补肝肾虚，宁心安神，腰膝酸痛加桑寄生、杜仲，以补肝肾，强筋骨。

病案举例

某患，男，44岁。诉少寐多梦，加重1年，于2009年6月3日就诊。1年前因工作压力大，出现少寐多梦，持续不解，情志抑郁，曾口服安定片1个月，无效停用。1个月前，又因同事关系紧张，出现病情加重，每夜睡眠3～4小时，因睡眠不实又来诊治。症见：少寐多梦，情志抑郁，善太息，胸胁满闷，心烦，坐卧不宁，饮食、二便可。舌淡、苔白，脉弦。

诊断：不寐（肝气郁结）。

治法：疏肝解郁，安神定志。

处方：解郁安神汤：柴胡6克，当归10克，白芍10克，炒枣仁10克，夜交藤15克，生龙齿30克，琥珀3克，石菖蒲6克，远志6克，茯苓10克，炙草3克。颗粒剂冲服，每日1服，分3次。共7服。

2009年6月10日二诊：药后夜寐好转，每夜可睡6小时左右，情绪较前好转，仍有胸胁满闷。舌淡、苔白，脉弦。处方：上方加薤白20克，瓜蒌10克，厚朴3克，以加强行气宽胸的作用。共7服。

2009年6月17日三诊：患者每晚可入寐6小时以上，睡眠质量改善，情绪稳定，胸胁满闷减轻。舌淡、苔白，脉弦。继服2009年6月10日处方14服，以巩固疗效。不寐痊愈。

本案属情志内伤，肝气郁结，心气不舒，而致不寐。情志不调，则心情抑郁，善太息，肝经气滞则胸胁满闷；心气不舒，心神不安，则心烦，坐卧不宁，发为不眠。舌淡、苔白，脉弦均是肝郁气滞之象。本证属实证。以疏肝解郁，安神定志为治法，处方解郁安神汤加减。方中柴胡、当归、白芍疏肝解郁，养血柔肝，缓肝之急；茯苓渗湿健脾，宁心安神；生龙齿、琥珀安神定志；石菖蒲、远志交通心肾，宁心定志；炒枣仁、夜交藤养心安神；炙甘草益气补中，调和诸药。全方调肝与安神并举，使肝气得舒，心神得安，故药到病除。