郁证之不寐、嗜睡辨证

不寐即失眠，表现为经常入睡困难，或易醒难寐，甚至彻夜不寐。据报道，我国有45.4%的人存在不同程度的失眠。嗜睡是指在白天犯困，昏昏欲睡，精神萎靡的状态。据调查，此病在人群中发生率约在5%～15%。

临床上常见同一患者既有夜间不寐又有白天嗜睡。有夜间不寐导致白天嗜睡者，也有白天嗜睡故而夜间不寐者，还有并无夜间不寐但有白天嗜睡者。笔者认为，不寐与嗜睡的病因都有可能是郁证。

情志因素是外因

情志因素导致的郁证性不寐在临床上占据大半。思虑过多、精神压力大、思想负担重，是造成不寐最常见的原因。有些患者夜寐欠安是因寐中易受惊吓而醒，多为心胆俱怯、触事易惊者。亦有平素多妄思，忽寐忽醒，神不安室者。《张氏医通》概括道：“平人不得卧，多起于劳心思虑，喜怒惊恐。”

明清多位医家根据《内经》“怒伤肝”“肝藏魂”理论，指出经营不遂、拂郁失志、肝木失疏、郁结化火、痰涎沃心皆可致夜卧不宁。是以不寐非独心系病证，亦可为肝郁的表现。诚如吴澄《不居集》所云：“忿怒太过，肝气上逆，内邪蕴滞，烦扰不寐。”

嗜睡同样如此。张从正《儒门事亲》云：“思气所至，为不眠，为嗜卧”指出思虑过度既可造成不眠又可导致嗜卧。《续名医类案·郁症》即有这类医案：“母丧，女因思母成疾，精神短少，倦怠嗜卧。”又载：“一人功名不遂，神思不乐，饮食渐少，日夜昏默”。

郁证禀赋是内因

中医基础理论中的三因学说将内伤七情归为致病内因，而笔者以为七情不遂还有外因，即分外源性情志病因与内源性情志病因。

外源性情志病因是指受负性生活事件影响而发生的应激性情志变化，患者具有与不寐相关的临床表现。若时过境迁，内心恢复平静后，系列症状可以消失。

内源性情志病因是指因患者天生具有郁证性性格特质禀赋，如心思细密、多思多虑、敏感狐疑、胆小怕事、忧郁紧张、完美主义等。有关郁证性禀赋早在《内经》时代即已有所认识，在《灵枢》“天年”“本藏”“阴阳二十五人”“贼风”等篇多次论及。张景岳对先天禀赋有深刻认识与阐述，如：“无因而偏多妄思”“别无所累而常多不寐者”，此即是由郁证禀赋使然。有郁证禀赋的人对外源性情志病因的应激性反应更大，更易出现激惹，甚者即便无明显外源性情志病因存在，亦可无端内生忧、思、悲、恐、惊。

性格禀赋具有一定的先天性，即遗传倾向性，很难通过后天改变。这类人的不寐虽有轻重变化，但多经年累月缠绵持久，甚至可以持续一生。嗜睡虽多为一时性或阶段性的，长年累月持续者少，但也可能存在体质禀赋因素。

不同禀赋对同类强度情志因素的敏感性和应激性（情志易感阈值）不同，可以发生郁证也可以不发生郁证，可以表现为显性郁证也可以表现为隐性郁证。不寐与嗜睡作为郁证最常见的临床表现，对郁证尤其是对隐性郁证的判断具有重要的临床价值。

从心脾肝胆论治

情志病因所致不寐、嗜睡以影响心、脾、肝、胆居多，并受到瘀血、痰湿等病理产物的影响。

心气不足

心藏神主神明，“盖寐本乎神，神其主也，神安则寐，神不安则不寐（《景岳全书》）。”思虑劳心过度，心气受损，或禀赋不足，导致不寐或嗜睡，临床符合郁证表现，通常伴有神疲倦怠、健忘、心悸等。治宜养心安神，方选酸枣仁汤、养心汤（《证治准绳》）、补心丹、甘麦大枣汤等。

如同《实用中医内科学》再版时“阳痿”条下增加了“抑郁伤肝证”一样，心气不足证亦可加在“多寐”条下。

心脾两虚

脾主思，藏意智，思虑过度伤心脾。临床上的不寐和嗜睡常见心脾两虚证。《杂病源流犀烛·不寐多寐源流》曰：“多寐，心脾病也。一由心神昏浊，不能自主；一由心火虚衰，不能生土而健运。”心火不生脾土，母病及子可病嗜睡。《医学传心录·多睡者脾胃倦而神昏》谓：“脾胃倦，则怠惰嗜卧。神思短，则懒怯多眠。”嗜卧多眠兼见神思短少、怠惰懒怯并非一般意义上的脾虚，而是属于思虑伤及心脾所导致心脾两亏之郁证，归脾汤类方或类归脾汤是治疗代表方。

肝热肝虚

肝藏血舍魂，主疏泄，条畅情志及全身气机，最易受情志影响。凡肝气郁结、气郁化火及肝血虚皆可令人不寐。南宋许叔微《普济本事方》云：“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也。”

嗜睡同样如此。叶桂《叶选医衡·寝食说》曰：“嗜卧之证，若肝气受热，或浊火乱其神明，多睡少醒，由于热也。”嗜卧可由肝心火旺所致。《医述·杂证汇参》云：“肝虚则血恋于肝，故嗜卧为肝病。”嗜睡可为肝郁血虚所致。

治疗此类不寐或嗜睡，从肝论治即是从郁论治，代表方有逍遥散、丹栀逍遥散、小柴胡汤、柴胡舒肝散、柴胡加龙骨牡蛎汤、四逆散、龙胆泻肝汤等。

胆湿（热）痰扰

胆附于肝，主中正决断，胆腑净则决断自出，胆腑不清则痰湿（热）内蕴，可致不寐或精神昏愦常欲寝卧。

痰湿（热）内蕴是不寐常见病机。《张氏医通·不得卧》云：“曷知五志不伸，往往生痰聚饮，饮聚于胆，则胆寒肝热，故魂不归肝而不得卧。”虽曰胆寒，实则痰热蕴胆居多。对此，清代医家林佩琴用主张温胆汤加丹皮、栀子、钩藤、桑叶治之，唐容川提出用温胆汤加枣仁主之。清胆化痰是治疗郁证性不寐痰热内蕴证的重要法则。

痰湿内蕴也是嗜睡的常见病机证候。《圣济总录·胆门》曰：“胆热多睡者……故精神昏愦，常欲寝卧也。”明代孙文胤宗丹溪六郁之说，强调痰郁可致多寐：“胸膈满，动则喘急，起卧怠惰，寸脉沉滑者，为痰郁。（《丹台玉案·诸气门》）”

明代李梴认为胆热多眠、胆虚不眠；清代冯兆张认为痰火扰胆则不眠、胆无清气则多眠。但是证之临床实际，不眠、多眠的胆腑病机并非可以如此截然划分，胆热与胆虚可以互为因果，痰火扰胆必致胆无清气，既可引起不眠也可引起多眠。肝胆火旺、痰热扰胆、胆热、胆实等病机致少阳胆腑枢机不利，造成不眠或多眠。

治疗痰湿（热）内蕴所致不寐或嗜睡，可用温胆汤、黄连温胆汤、导痰汤等。

瘀血内阻

不寐还与瘀血内阻有关。清代王清任认为“血府血瘀”者易有“夜不寐”；“俗言肝气病，无故爱生气，是血府血瘀”；“瞀闷：即小事不能开展，即是血瘀”；“急躁：平素和平，有病急躁，是血瘀”。肝气郁结易致血府血瘀而导致无故生气、瞀闷急躁、不寐。因此，瘀血是郁证性不寐的病机之一，活血化瘀可治郁证性不寐，代表方有血府逐瘀汤类。

安神与解郁药性相通

郁证与不寐、嗜睡有着难分难解的关系。郁证患者多有不寐或嗜睡，不寐、嗜睡患者多有郁证。当情志病因消解淡化以后甚或郁证愈后，郁证性不寐多随之而愈；当不寐愈后，郁证亦随之尽去。理解这一点，对郁证性不寐的预后把握及运用非药物情志调摄疗法十分必要。

西医将不寐与嗜睡的关系看做“共病”现象。精神心理因素可引起大脑一系列神经内分泌及神经递质调节物质活动异常，从而导致睡眠—觉醒状态失衡。一种神经递质可同时调节睡眠和觉醒，如杏仁核中5-羟色胺（5-HT）能神经元具有促进睡眠的作用，中缝背核及腹外侧视前区的5-HT能神经元则具有觉醒、减少慢波睡眠作用。不同亚型的5-HT受体对睡眠的影响也不尽相同。多种神经递质之间又可互相影响，抑制或促进睡眠。

就郁证性不寐或嗜睡的治疗方药而言，安神类方药与解郁类方药具有内在相通性临床疗效。解郁方药多有安神作用，安神方药多有解郁功效。安神、醒神本身就是从郁论治的方法之一。

现代药理研究证实，解郁方药具有镇静催眠的药理作用；而安神方药也具有不同程度的抗抑郁、抗焦虑等药理作用。疏肝解郁方药如逍遥散、柴胡加龙骨牡蛎汤、调肝方药、疏肝解郁胶囊等可通过调节GABA、GLU、5-HT、NE、DA、5-HIAA等神经递质水平，从而改善睡眠障碍。养心安神类方剂如酸枣仁汤、甘麦大枣汤，养心安神药酸枣仁、合欢花以及镇静安神药龙齿等，亦有一定的抗抑郁抗焦虑作用，其机理亦与调控脑内相关神经递质有关。