从郁论治奔豚气

“奔豚”乃古病名。《灵枢·邪气藏府病形篇》提出“沉厥奔豚”，曰：“肾脉急甚为骨癫疾，微急为沉厥奔豚，足不收，不得前后”。明代张介宾认为此即《难经·五十六难》所言之“肾积奔豚”，曰：“肾之积名贲豚，发于少腹，上至心下，若豚状，或上或下无时。”《素问·骨空论》提出“奔豚疝气”，曰：“冲疝为病，逆气里急”。张仲景《金匮要略》提出“奔豚病”概念：“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之”。通过研究发现，奔豚气在本质上具有郁证的特质。

奔豚气有郁证临床特征

奔豚气具有自觉气体异动的特征，冲气起止部位及循行路径各式各样。奔豚气常见起于少腹止于胸咽，亦可起于上中脘、腰部、双下肢甚至二阴、颈部、面部等，止于心下、胃脘、腹部、胁肋、四肢、头面、二阴等；以气上冲居多，偶尔也有下冲、左右冲、后冲者，或觉气体在肢体上下异动；发作昼夜无定时；发作次数有偶发、常发，程度轻重不一，持续时间多为瞬间或短时间，发作后平复如常；发作欲死，多伴惊恐烦闷，痛苦莫可名状，具有复发性，但一般预后良好。

《诸病源候论·奔豚气候》载：“夫奔豚者，肾之积气，起于惊恐忧思所生。若惊恐，则伤神，心藏神也。忧思则伤志，肾藏志也。神志伤，动气积于肾，而气下上游走，如豚之奔，故曰贲豚。其气乘心，若心中踊踊如事所惊，如人所恐，五脏不定，食饮辄呕，气满胸中，狂痴不定，妄言妄见，此惊恐贲豚之状。若气满支心，心下闷乱，不欲闻人声，休作有时，乍瘥乍极，吸吸短气，手足厥逆，内烦结痛，温温欲呕，此忧思奔豚之状。”提出奔豚气因惊恐、忧思而发病，并伴有相应情志方面的症状，故名为“惊恐贲豚”与“忧思奔豚”。

《外台秘要》载奔豚气有“如坐惊梦”“阴痿”“面乍热赤，喜怒无常，耳聋目视无精光”等表现。

综合奔豚气有功能性、多样性、广泛性、复发性、怪异性的临床特点，符合情志类疾病的躯体类表现，也正是郁证的临床特质。

通过中国知网1957年至2014年6月文献资源库检索到奔豚气个案临床报道163篇，案例228例。分析发现，有25.88%的患者具有狭义郁证和显性郁证的情志类临床表现，如烦躁、惶恐不宁、咽异物感、悲伤欲哭、喜太息等；有13.16%的患者具有隐性郁证的临床特点，包括具有躯体形式的自主神经功能紊乱、神经衰弱、癔症等，共计39.04%的病例具有郁证的临床表现特点。

奔豚气病因有情志因素

张仲景指出奔豚气“皆从惊恐得之”。《诸病源候论》提出奔豚“起于惊恐忧思所生”。张子和《儒门事亲》指出“此（奔豚）皆抑郁不伸而受其邪也……或因暴怒、喜、悲、思、恐之气”。叶天士《临证指南医案》认为气瘕攻冲为情志之郁，曰：“盖气本无形，郁则气聚，聚则气似有形而实无质，如胸膈似阻，心下虚痞胁胀背胀，脘闷不食，气瘕攻冲，筋脉不舒，医家不察，误认有形之滞……不知情志之郁，由于隐情曲意不伸，故气之升降开合枢机不利”。

根据我们对228例奔豚气案例统计分析，具有惊恐、恼怒、忧思、悲伤、烦闷等显性情志病因者有109例，占47.81%；具有多思善虑、郁郁寡欢、狐疑内向的性格以及较强的自我暗示等隐性情志病因者有30例，占13.16%，合计有139例奔豚气患者明确具有内外情志病因（见《中国中医药报》4版2018年8月24日《郁证望闻问切要点》），占总病例60.97%。临床上还发现，练气功不恰当而“走火入魔”、坐禅及运用意念锻炼身体不当者均有患奔豚气的倾向。以上分析说明奔豚气易感人群的确具有情志性疾病的气质禀赋。

奔豚气从郁论治过半

汉以后至明清，奔豚气的治疗方法颇多，有疏肝理气、清肝泄热、降逆平冲类方，化痰消积、行气散瘀、降逆平冲类方，温阳散寒、降逆平冲类方。其病机大抵可归为肝郁化火、阳虚寒积、阳虚饮动数种。现代辨证分型治疗用药更加丰富，有龙胆泻肝汤、一贯煎、镇肝熄风汤、芍药甘草汤、柴胡龙牡汤、百合地黄汤、旋覆代赭汤、补中益气汤、少腹逐瘀汤、血府逐瘀汤加安神定志丸、乌梅丸、独活寄生汤、香砂六君子汤、清胃散、导痰汤、温胆汤、黄连汤、当归四逆汤加吴茱萸生姜汤、小建中汤、射干麻黄汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤、瓜蒂散等，还有不少用自拟方，不一而足。

从228例个案报道文献分析可知，68.42%的奔豚气患者都是从郁论治的，包括从肝和从心论治，尤以疏肝理气解郁、养血柔肝，平肝降逆等从肝论治为主。这暗示了奔豚气具有情志不遂导致气机郁滞的郁证病机特征。

然而，剩余三分之一奔豚气的病因是什么呢？笔者试从郁证理论进行分析。

第一，如将疏理条达气机的治疗原则及其方药看作是从郁论治范畴的方法，则大部分奔豚气是从郁论治的。所谓从郁论治主要是指运用疏肝解郁、养心安神定志的原则治疗，但实际上郁证的治疗方法还有很多。从古代治疗奔豚气的方药分析可知，用理气药比例为16.22%。从228例奔豚气方药类别分析可知，以降逆平冲与理气作为治疗原则的案例多达186例。以上说明调理气机对治疗奔豚气的重要性。

第二，奔豚气可以由其他疾病引发。这里有必要提出“原发性奔豚气”与“继发性奔豚气”的概念。“原发性奔豚气”是指除了奔豚气以外，不存在其他器质性疾病或病证，相当于单纯郁证；“继发性奔豚气”是指除了奔豚气以外，还存在引发奔豚气的其他疾患，相当于病郁同存。据文献报道，引发奔豚的疾病有咳嗽、支气管哮喘、高热惊风、冠心病 、风心病 、心绞痛 、慢性心功能不全 、高血压头痛 、高血压危象、浅表性胃炎、胃溃疡、腹型癫痫、胆囊炎、胆石症、术后肠粘连、肾结石、慢性肾功能衰竭、甲亢等疾病，亦可见于外伤性头痛以及更年期综合征、经期呕吐、结扎后腹痛、小儿急性扁桃体等外、妇、儿科诸疾，还多见于胃肠神经官能症、癔症、失眠等精神神经障碍症，甚至有报道饮酒过度与房事后亦可引发奔豚者。

我们通过文献研究发现，228例患者中有141例属于“原发性奔豚气”，占61.84%，40例属于“继发性奔豚气”占17.54%。其疾病涉及胃溃疡、慢性胆囊炎、痢疾、慢性阻塞性肺病、哮喘、肾盂积水、血卟啉病、腹膜感染、术后肠粘连、子宫大出血、前列腺增生、角膜炎等各科多种。

根据个案报道能够明确，器质性疾病诊断远少于临床实际，故“原发性奔豚气”与“继发性奔豚气”难以截然划分。这并不影响“继发性奔豚气”虽然没有从郁论治，但通过治疗其原发疾患，也可使奔豚气随之得到缓解。

第三，临床上大量存在属于广义郁证和隐性郁证的奔豚气患者，但因未认清其郁证本质，因而没有得到有效治疗。古人治疗奔豚气涉及补虚、温里、理气、活血化瘀等14大类原则，药物可归属五脏六腑及各经络，涵盖了行气、散寒、利水、活血、降逆、解表、平肝、养血、益气等数类功效，现代文献个案报道治则方药的离散程度更大，均从侧面印证了奔豚气临床表现具有多样性和广泛性的特征，这本身就有郁证的临床特点。

奔豚气与精神神经

功能障碍有关

有学者认为“奔豚证”是因脑血管神经病变引起的内脏神经功能障碍。即内脏血管神经丛在受到刺激后引起病理兴奋，血管逆行收缩，表现为气逆上冲，并通过内脏反射至心丛、肺丛、咽丛等各血管神经丛，出现胸痛、心痛、肩胛痛、咽喉塞紧等症状。

日本学者注意到奔豚气具有交感神经兴奋性增强的特点，如脉搏加快、腹主动脉搏动亢进、手掌汗出、四肢厥冷等，并发现诱发该病的一个重要因素是交感神经兴奋性增高，血中儿茶酚胺应激反应增强。还有国外学者认为，由于功能性原因或腹腔器质性病损，可引起腹腔神经丛机能损伤，可出现从下腹部上升至头部的一种感觉波，导致患者颜面充血，常可伴随出现心悸、死亡恐怖，多有难以形容的感觉。还有学者认为奔豚气可能是由自主神经功能紊乱引起的间歇性腹主动脉异常搏动。

有报道用乌灵胶囊治疗奔豚气有效，该药主要成分乌灵菌粉中所含的谷氨酸和维生素B6可明显增强谷氨酸脱羧酶的活性，从而增加脑内γ-氨基丁酸（GABA）的合成；连续服用该药可激活GABA抑制性受体，降低交感神经兴奋性。

通过对35例奔豚气患者进行汉密尔顿量表测试，发现有33例患者具有明显的神经性焦虑或其倾向，经帕罗西汀和舒乐安定抗焦虑治疗后，焦虑的消除与奔豚气症状的消除两者间具有显著相关性，提示奔豚气是精神紧张焦虑导致的躯体转换症状。

自主神经功能紊乱、神经官能症、焦虑症、癔症、抑郁症等精神神经功能障碍性疾病的临床表现十分类似。以焦虑症中的惊恐障碍为例，主要是指患者在无特殊的恐惧性处境时，突然感到一种突如其来的惊恐体验，伴濒死感或失控感，以及出现诸如胸闷气短、呼吸困难、头晕头痛、四肢麻木、全身发抖等自主神经功能紊乱。此与奔豚气的“濒死感”“胸闷气短”“惊恐万分”“全身肢体震颤”多有相似之处。

自主神经功能紊乱是一组以内脏功能失调为主要表现的证候群，可分为两类。一类是自主神经系统变性以及器质性疾病继发的自主神经功能紊乱，属于神经内科疾病；另一类是精神心理因素引起的自主神经功能紊乱，属于精神科疾病。自主神经功能紊乱的临床表现可有各式各样，包括奔豚气。