郁证性疲劳的辨治

疲劳在临床可有疲乏、劳倦、倦怠、懈怠、乏力等不同表述，除指躯体疲惫劳倦外，还有神疲、神困、神昏等精神短少等方面表现。诚如清代高学山在《高注金匮要略·五脏风寒积聚病脉证治第十一》所说：“劳倦，因劳而倦。凡外而劳形，内而劳神者皆是。”神劳而倦概由郁证所致，实为抑郁悲忧、焦思过虑的结果。故清代张璐《张氏医通·诸伤门》说：“七情妄动，形体疲劳”。

疲劳与虚劳、虚证既密切相关又有区别。疲劳是症状，虚劳为病证名，虚证是指病证属性。虚劳、虚证多有疲劳症状，但疲劳并非都属于虚劳、虚证，临床上还有郁证所致的疲劳。

郁证性疲劳的病因病机

心主藏神，劳神则倦

西晋王叔和《脉经·心手少阴经病证第三》曰：“愁忧思虑则伤心，心伤则苦惊，喜忘，善怒。心伤者，其人劳倦即头面赤而下重。”指出忧愁思虑伤心可致劳倦。

南朝梁陶弘景《养生导引秘籍·养生咏玄集》曰：“心动则神疲。凡诸技俩营营与人角胜负者，未有不减年筭者也。技俩之中，作诗弈棋，劳神独甚。”可见思虑用心过度可致神疲。

清代陈士铎在《辨证录·内伤门》中论述了思虑劳心伤神导致困惫的机理，其曰：“人有怔忡善忘，口淡舌燥，多汗，四肢疲软，发热，小便白而浊，脉虚大而数，人以为内伤之病也，谁知是由思虑过度而成之者乎”。《辨证录·虚损门》曰：“人有用心太过，思虑终宵，以至精神恍惚，语言倦怠，忽忽若有所失，腰脚沉重，肢体困惫，人以为怯症之成也，谁知是劳心以至伤神乎。”陈士铎进一步阐述道：“心劳则血必渐耗，而神无以养，恍恍惚惚，有无定之形。……治法必急救其心，而救心必以安神为主。”此证若不治疗，则必将进一步发展至心肾不交，《辨证录·梦遗门》云：“人有用心过度，心动不宁，以致梦遗者，其症口渴舌干，面红颧赤，眼闭即遗，一夜有遗数次者，疲倦困顿，人以为肾虚之过也，谁知是心虚之故乎。夫心喜宁静，不喜过劳，过劳则心动，心动则火起而上炎，火上炎则水火相隔，心之气不能下交于肾，肾之关门大开矣。”

思虑劳伤心血，神无所藏，初则四肢疲软，伴怔忡善忘；继之腰脚沉重、肢体困惫，精神恍惚、语言倦怠；再后来发展至疲倦困顿，伴梦遗频繁、口渴舌干、面红颧赤。此为劳心伤神至心肾不交由轻渐重的病机演变过程。

肝主疏泄，罢极之本

“肝者，将军之官，谋虑出焉”；（《素问·灵兰秘典论》）“肝者，罢极之本，魂之居也”（《素问·六节藏象论》）。《素问悬解·运气·六节脏象论》注解曰：“肝藏魂而主筋，罢极则伤筋力，故肝为罢极之本，魂之居也。”肝主疏泄情志、藏魂藏血、主筋，是“肝为罢极之本”的病理生理基础。明代皇甫中《明医指掌·经论总抄》曰：“六极者，尽力谋虑，劳伤乎肝，应乎筋极。”此指谋虑伤肝致肝失疏泄，必将影响其藏血主筋的功能而致罢极。

《临证指南医案·肝火》曰：“盖因情志不舒则生郁，言语不投则生嗔，谋虑过度则自竭，斯罢极之本。”《古今名医汇粹·病能集五》曰：“肝者罢极之本，其人或劳役苦辛，或恼怒内伤，肝火下流，不能藏血，热伤阴络而血溢焉。”叶天士和罗美均从不同角度指出情志不舒伤肝可致罢极。

脾主肌肉，共肺主气

脾肺气虚是疲劳的常见病机，却可因情志而伤。思虑既可劳心亦可伤脾，并致脾虚而出现倦怠乏力。清代吴澄《不居集·卷之二·脾经需分阴阳》曰：“脾胃之元气虚者，多因思虑伤脾，或因劳倦伤脾。脾虚胃弱，中宫营气不和，肢体困倦，饮食日减，肌肉消瘦而解亻亦 ，中满恶心，脾泄餐泄，喜热恶寒，睡卧不安，六脉微弱而缓。”以上皆指出忧愁思虑伤脾而致疲劳。

《叶天士医案精华·咳嗽》从忧愁思虑伤及心肺营卫而致疲劳，曰：“凡忧愁思虑之内伤不足，必先上损心肺。心主营，肺主卫，二气既亏，不耐烦劳，易于受邪。”

思虑郁结以致脾肺气虚可致怠惰身倦少气。清代杨云峰《临症验舌法·方略》曰：“劳役过度，饥饱失时，思虑太甚，郁结尤多，以致脾肺气虚，荣血不足，畏寒发热，食少无味，四肢无力，懒动怠惰，嗜卧身倦，饥瘦色枯，气短惊悸，怔忡健忘少寐。”

血为忧煎，气随悲减

疲劳多有气血亏虚状，实可缘于七情内伤所致。清代吴尚先《理论骈文·脏腑》曰：“血为忧煎，气随悲减，令人饮食无味，神倦肌瘦。”表明悲忧可减气血而致神倦肌瘦。

当今社会生活节奏快，有些人因长时间处于精神压力大的状态，气血日耗，终致疲乏难复。清代费伯雄在《医醇賸义·劳伤》对此有精辟论述：“劳者，五脏积劳也。伤者，七情受伤也。百忧感其心，万事劳其形，有限之气血，消磨殆尽矣。思虑太过则心劳，言语太多则肺劳，怒郁日久则肝劳，饥饱行役则脾劳，酒色无度则肾劳。方其初起，气血尚盛，虽日日劳之，而殊不自知；迨至愈劳愈虚，胃中水谷之气，一日所生之精血，不足以供一日之用，于是荣血渐耗，真气日亏，头眩耳鸣，心烦神倦，口燥咽干，食少气短，腰脚作痛，种种俱见。”可知凡用心劳神、肝郁胆怯、思虑伤脾，皆可耗伤气血而致神倦体怠。

临床上遇到疲倦者，医患双方皆以为需要益气补血恢复精神。但病因若为思虑劳神而致抑郁者，则单纯补益不能凑效。清代阎纯玺《胎产心法·蓐劳骨蒸论》曾云：“若富贵之家，虽有美食及药力以调养，必有他事不如意，而怒动肝火，耗伤其方生之血，亦能致饮食减少，虚羸体倦。”可见抑郁烦劳耗伤气血，随补随耗，只有做到放下心事方可痊愈。

郁证性疲劳的临床辨识

临床需对郁证性疲劳进行评估：一是无器质性疾病或器质性疾病无法解释疲劳原因；二是生物信号的疲劳评价，诸如脑电图、心率变异率、事件相关电位以及生理反应测试等；三是运用相关量表进行疲劳状态评测，诸如FS-14、FSS、FAI、FIS、FAS、CIS、FSAS、SF-36以及WHO生活质量评定相关量表；四是运用相关精神神经量表进行评测，诸如HAMD、HAMA、SDS、SAS、SCL-90、SSS等。

种评测方法各有其优缺点。生物信号的疲劳评价须强调约束条件，难以反映疲劳的主观性质及疲劳的多维性；FS-14、FIS量表难以有效区分慢性疲劳综合征与抑郁人群的疲劳；FSS量表对严重疲劳的评定有一定限制；FAI量表效度资料不足；FAS量表主要用于评价慢性疲劳综合征；FSAS量表可用于评定亚健康与各种疾病人群的疲劳类型、程度及干预效果。临床需要选择性或组合运用。

郁证性疲劳的程度、持续时间受负性生活事件或心境波动、自身关注度的影响，具有较明显的情境特异性,如表现为对工作提不起兴趣，在工作状态或某种环境下易感疲劳，若休假、旅行则症状明显好转。疲劳者多有紧张、抑郁、焦虑、胆怯惊恐、悲伤欲哭等精神心理或情志类临床表现，并伴有不寐、头晕脑胀、嗜睡、懒言、心悸、胸闷气短、健忘、恍惚、梅核气等自主神经紊乱类躯体症状。

部分郁证性疲劳患者的情志表象多不明显，属于隐性郁证，需分析评估其心理状态或人格特质。通常具有气郁体质的患者可查看是否有内生性情志刺激病因，诸如具有追求完美、多思多虑等性格特征，或平素事务繁杂、劳心较多（详见本版2018年6月20日《如何识别隐性郁证》和2018年8月24日《郁证望闻问切要点》）。

郁证性疲劳的调摄治疗

人逢喜事，神爽力倍

五代刘崇远《金华子杂编》载：“许棠晚年登第。常言于人曰：‘往者年渐衰暮，行倦达官门下，身疲且重，上马极难。自喜一第以来，筋骨轻健，揽辔升降，犹愈于少年时。’则知一名能疗身心之疾，真人世孤进之还丹也。”凡此类患者，只需从情志干预，无需药物治疗。

情志相胜，不药而愈

清代沈源《奇症汇·心神》载朱丹溪治因思困卧案：“一女新嫁后，夫经商二年不归，因不食困卧如痴，无他病，多向里卧。朱诊之，肝脉弦出寸口。曰：此思想气结也。药难独治，得喜可解。不然令其怒，脾至思过，思则脾气结而不食，怒属肝木，木能克土，怒则气升发而冲开脾气矣。令激之大怒而哭，至三时许，令慰解之，与药一服，即索酒食。朱曰：思气虽解，必得喜则庶不再结，乃诈以夫有书，旦夕且归，后三月，夫果归而愈。”凡此类患者，可用情志相胜法进行治疗。

甘麦大枣，食疗怡情

清代王士雄撰、石念祖绎注《王氏医案绎注·卷三》载：“朱氏妇素畏药，虽极淡之品，服之即吐。近患晡寒夜热，寝汗咽干，咳嗽胁疼，月余后渐至减餐经少，肌削神疲。孟英诊之，左手弦而数，右部涩且弱。曰：既多悒郁，又善思虑，所谓病发心脾是也。而平昔畏药，岂可强药再戕其胃。以甘草小麦红枣藕四味，令其煮汤频饮勿辍，病者日夜服之。逾旬复诊，脉证大减。孟英曰：此仲景治脏燥之妙剂，吾以红枣易大枣，取其色赤补心，气香悦胃，加藕以舒郁怡情，合之甘麦并能益气养血，润燥缓急，恪守两月，竟得霍然。”此类患者用枣麦百合桂圆类甘怡之汤食疗即可。

调节情志，兼使药饵

《辨证录·五郁门》：“人之郁病，妇女最多，而又苦最不能解，倘有困卧终日，痴痴不语，人以为呆病之将成也，谁知是思想结于心、中气郁而不舒乎？此等之症，欲全恃药饵，本非治法，然不恃药饵，听其自愈，亦非治法也。大约思想郁症，得喜可解，其次使之大怒，则亦可解。……方用解郁开结汤（白芍、当归、白芥子、白术、生枣仁、甘草、神曲、陈皮、薄荷、丹皮、玄参、茯神），十剂而结开，郁亦尽解也。此方即逍遥散之变方，最善解郁。凡郁怒而不甚者，服此方无不心旷神怡。”此类患者，需要用解郁安神药物与情志调摄非药物治疗相结合。

遣方选药，暗藏养心

以下所列治法方药均出于古籍明言可治七情内伤所致郁证性疲劳者。凡此类，治疗用药毋忘甚或重在养心宁心安神。

益气养血类 补中益气汤（《医学心悟》），卫主生气汤（《辨证录》人参、白术、麦冬、北五味、白芍、白芥子、炒枣仁、玄参），益心丹（《辨证录》人参、当归、麦冬、炒枣仁、天花粉、北五味、远志、神曲、丹砂、菖蒲、菟丝子），归脾汤（《医醇賸义》、《医学从众录》），八物汤（《丹溪治法心要》）。

养心安神类 紫石英汤（《圣济总录》紫石英、麦门冬、生干地黄、人参、紫苏、远志、茯神、当归、甘草、防风、赤小豆），菖蒲散（《圣济总录》菖蒲、人参、生干地黄、远志、白茯苓、山芋、桂），人参远志丸（《圣济总录》人参、远志、黄芪、酸枣仁、桂、桔梗、丹砂），茯神丸（《圣济总录》茯神、人参、麦门冬、龙齿、防风、云母粉、犀角、黄芪），安神定志丸（《医便》），定神汤（《辨证录》人参、茯苓、白术、丹参、远志、生枣仁、丹砂末、柏子仁、巴戟天、黄芪、当归、山药、甘草、白芥子），龙齿安神丹（《辨证录》人参、麦冬、黄连、柏子仁、龙齿、炒枣仁、甘草、北五味子），补骨脂汤（《医醇賸义》补骨脂、益智、苁蓉、熟地、当归、人参、茯苓、远志、白芍、丹参、牛膝、大枣、姜），还少丹（《医醇賸义》山萸肉、山药、远志、牛膝、五味子、茯苓、巴戟、肉苁蓉、熟地、菖蒲、茴香、杜仲、楮实子、枸杞子）。

疏利肝胆类 逍遥散加味（《证治准绳》），温胆汤并五饮汤丸（《证治准绳》），十味温胆汤去枳实方（《临症验舌法》）。

补益脾肺、心肺类 一志汤（《医醇賸义》人参、茯神、白术、甘草、黄芪、益智、远志、柏仁、广皮、木香、大枣、姜），宅中汤（《医醇賸义》天冬、紫河车、人参、茯神、黄芪、当归、白芍、丹参、柏仁、远志、莲子），附子养荣汤（《临症验舌法》附子、远志、白芍、归身、五味、熟地、肉桂、茯苓、人参、炙芪、白术、陈皮、炙草、煨姜、大枣）。

活血祛瘀类 通窍活血汤（《医林改错》）。