《伤寒杂病论》中的外治法

汉代张仲景所著《伤寒杂病论》系统总结了东汉以前的中医学成就，其中尤以经方和辨证论治体系光耀千古，以至于书中其他医学成就不为中医学界熟知。实际上，张仲景在著作中还记录了丰富、实用、有效的外治方法，展示了中医简便廉验的特色。

官窍外治法

官窍也称“九窍”即耳、目、口、鼻、咽喉及前后二阴。官窍与外界环境相通，对内通过经络络属，与人体脏腑关系密切。经官窍给药，一方面可以使药效作用于局部，可治疗官窍局部病变；另一方面可以利用官窍与脏腑的联系，经官窍给药治疗人体内部的脏腑疾患。

鼻疗法

鼻疗法包括嚏鼻法和塞鼻法。

嚏鼻法是将药物研为细末，取少许吹入鼻孔以刺激鼻腔黏膜，催嚏以达通关开窍、祛除病邪的治病方法。仲景多应用此法治疗气闭心神等急症。

“尸蹶，脉动而无气，气闭不通，故静而死也。治方菖蒲屑纳鼻两孔中吹之。”（《金匮要略·杂疗方》）

气闭心神多因情志过极，心气被遏，肺气不利，心肺气机同时阻滞，气停胸中，上逆而成，仲景对此分别应用气味辛温走窜药物，如菖蒲屑、皂荚末等吹入鼻中，以开宣清窍、豁痰醒神。后世医家进一步对嚏鼻法进行了拓展和完善，《理瀹骈文》：“大凡上焦之病，以药研细末，畜鼻取嚏发散为第一捷法，不独通关急救用闻药也。连嚏数十次则腠理自松，即解肌也。涕泪痰涎并出，胸中闷恶亦宽，即吐法也。盖一嚏，实兼汗吐二法，不必服葱豉汤也”。

塞鼻法是将药物塞入鼻孔内以治疗疾病的方法。

“湿家病身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。”（《金匮要略·痉湿暍病》）

本条原文未指明用何方药，后世医家依据自己的临床实践对此做了补充，如《本草纲目·卷三十三瓜蒂》云：“湿家头痛，瓜蒂末少许，搐入鼻中，口含冷水，取出黄水愈”，可资参考。现代研究证实，鼻腔黏膜下血管非常丰富，动脉、静脉、淋巴和毛细管交织成网状，且黏膜极薄，药物可迅速经鼻腔吸收后进入大循环，避免肝脏首过效应，具有起效快、生物利用度高的特点。

舌下含咽法

中医理论认为，心主血脉及神志，并开窍于舌。仲景利用舌与心在生理上密切关系，通过舌下含药法用以治疗急危重症。

“尸蹶，脉动而无气，气闭不通，故静而死也。治方菖蒲屑纳鼻两孔中吹之；令人以桂屑着舌下。”（《金匮要略·杂疗方》）

桂屑即肉桂末，肉桂辛、甘、大热，通过舌下给药能迅速发挥开心窍的作用，现在急危重病人尤其是心脏疾病的治疗很多采用舌下含服法，快速起效。

阴道给药

阴道是女性生殖通道，在治疗妇科疾病时阴道给药能够直达病所，作用明确，在妇科病治疗中优势明显，时值当下也是临床妇科重要的给药方法之一。

“妇人经水闭不利，脏坚癖不止，中有干血，下白物，矾石丸主之。矾石三分、杏仁一分，二味末之，炼蜜和丸枣核大，内脏中，剧者再内之。”“蛇床子散方，温阴中坐药。”“蛇床子仁一味，末之，以白粉少许，和令相得，如枣大，绵里内之，自然温。”（《金匮要略·妇人杂病》）

阴道与女子胞相连，仲景在本篇中分别使用矾石丸治疗湿热带下，蛇床子散治疗寒湿带下，均灵活运用阴道给药的外治法，体现了辨证论治的思想。

直肠给药

直肠给药是指通过肛门将药物送入肠管，通过直肠黏膜的迅速吸收进入大循环，发挥药效以治疗全身或局部疾病的给药方法。

“阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之，若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。”（《伤寒论》233条）

本条所论阳明病津液内竭，不能滋润大肠，致使大肠传导功能失常，虽有便意，但大便干涩难排，此证与阳明热实燥结证有所不同，故不可用承气汤类攻下。仲景因势利导，用蜜煎导法通便。此外还有治疗妇人阴吹的猪膏发煎也是直肠给药方式。

“胃气下泄，阴吹而正喧，此谷气之实也，猪膏发煎导之。”（《金匮要略·妇人杂病》）

皮肤外治法

皮肤既是人体最大的器官，又是保卫人体抵御外邪的第一道防线。在病理方面，很多疾病的外在表象就是通过皮肤的病变体现出来。在治疗方面，皮肤与人体经络气血关系密切。仲景应用皮肤与人体的肺脏和十二经脉密切关系作为理论指导，在临床实践上常通过皮肤给药的方式来治疗肺系疾病和十二经脉及其所属的局部病变。现代研究证实，经皮给药可避免药物对胃肠道与肝脏等的损害，也可避免胃肠道对药物的影响及肝脏首过效应对药物的破坏，是临床上尤其是在皮肤科中应用非常广泛的一种给药方式。

洗法

洗浸法是用药物煎汤在全身或患处淋洗和浸浴的药物外治法。洗浸法用水煎药或浸药，取药液洗浴全身或局部，不仅利用水温和的去污作用，且利用药物经透皮吸收以治疗疾病。全身洗法见于百合病，局部洗浸法仲景多应用于妇人外阴的清洗及足部的浸洗两法。

“百合病一月不解，变成渴者，百合洗方主之。以百合一升，以水一斗，渍之一宿，以洗身，洗已，食煮饼，勿以盐豉也。”（《伤寒论》233条）

百合病一月不解，阴虚火炽较甚，故在内服汤药的基础上，再配合百合洗方外治，共奏养阴清热之效。百合甘寒质润，善养阴润燥，仲景以一味百合渍水洗身，取肺合皮毛之理，通过洗浴全身皮肤达到通表泻热、清养肺阴的作用。

“少阴脉滑而数者，阴中即生疮，阴中蚀疮烂者，狼牙汤洗之。”“以绵缠筋如茧，浸汤沥阴中，日四遍。”（《金匮要略·妇人杂病》）

狼牙汤清热燥湿、杀虫止痒，治疗下焦湿热证的阴中生疮。

“治脚气冲心。矾石二两以浆水一斗五升，煎三五沸，浸脚良。”（《金匮要略·妇人杂病》）

徐忠可在《金匮要略论注》中说“矶石收湿解毒，故以之为外治，盖脚气而至冲心，皆由肾水夹脚气以凌心，得矾石之却水，而势自不能相凌，所以有护心之功也。”

仲景还明确提出洗浴法的禁忌证，如《伤寒论》条“病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦……”对病在阳分的外感热病，反对乱用冷水“潠灌”的错误外治方式，这样可能会导致热闭体内而发生变证。仲景关于洗浴法既有使用方法又有禁忌提醒，不可不谓完备，也说明了当时外治法在临床应用中已十分广泛。

外敷法

外敷法是用药物研为细粉和液体如醋、酒、油类等调制成糊状，调敷于患处及四周，通过药物的透入达到治疗疾病的一种治法。如“病金疮，王不留行散主之……小疮即粉之，大疮但服之。”“浸淫疮，黄连粉主之。”（《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病》）

扑粉法

扑粉法是将药物研成细末，扑在体表以治疗疾病的一种外治疗法。仲景在大青龙汤中应用此法，因大青龙汤方用麻黄六两，其发汗之力峻猛，服后恐因汗出过多而亡阳，仲景方后强调：“取微似汗，汗出多者，温粉扑之”通过外治以达到减轻内服药副作用，防止出现病证恶化的功效。现多认为以米粉为主。

药熏法

药熏法分汤气熏和烟气熏两种，主要见于狐惑病的治疗，烟熏法是用药物烧烟，熏灸患处或特定的部位，借助药力加热的作用，达到治疗疾病的方法。熏洗方式是指用药水熏蒸和洗涤患处以治疗疾病的方式。雄黄熏法属烟熏法，苦参汤熏洗是汤熏和洗法合法。

“蚀于肛者，雄黄熏之”，方用“雄黄一味为末，筒瓦二枚合之，烧，向肛熏之。”“蚀于下部则咽干，苦参汤洗之。”（《金匮要略·狐惑病》）

雄黄苦寒，能燥湿解毒，前人认为雄黄有杀虫之功，用烟熏法既能有针对性地治疗肛门局部蚀烂，又能避免雄黄内服可能引起的毒副作用，可谓一举两得。苦参汤原文未载，《医学正脉》本作“苦参汤方：苦参一升，以水一斗，煎取七升，去滓，熏洗，日三服”可资参考。

药摩法

药摩法是医生蘸药液或药膏在患处表皮摩擦、按摩来治疗疾病的外治法。

“头风摩散方：大附子一枚（炮）盐等分，右二味为散，沐了，以方寸匕，已摩疾上，令药力行。”（《金匮要略·中风历节病》）

外治应用药摩法，一者通过摩法疏通经络、促进气血运行，从而促进药力运行，加速药物吸收；二者药液也可以起润滑作用，减轻摩法对皮肤的摩擦。

验案举例

百合洗方案

据《胡翘武运用经方治验四则》记载，华某，女，5岁。1961年秋患发热下利，诊为中毒性菌痢。经治旬余，壮热不退，下利红白，日夜无度，病情危笃，转中医治疗。症见高热神萎，昏昏欲愦，双目露睛，数日未食，口干思饮，舌鲜红乏津。舌苔黄，脉细弱而数。胡（翘武）老谓，此利属肠，然治应责诸肺。盖肺热则阴亏，其气不降而失治节之权。肠为热灼，则失传代之职，故利下不止，高热不退。遂疏《金匮要略》之百合知母汤加沙参、山药、莲子、银花、桑叶、花粉为方。方中百合重用至30克，嘱服2剂，以观进退。药后下利锐减，热势亦退，嘱守原方再进2剂，遂利止热退，余证亦相继好转而出院。

怎知2天后，忽出现燥渴不已，饮水无度，复求先生为治。此乃气阴大伤，余热未净，无需惊骇。处以独味百合120克，令煎水俟温洗浴。仅洗1次，口渴大减，再洗渴止而瘳。

按：本案患者高热下利，累治旬余，病势危急，胡老辨证精笃，利虽在肠，病责于肺，因肺与大肠相表里，肺热移于大肠故高热下利不止，予百合知母汤治之得效。出现燥渴不已，饮水无度之变，胡老审时度势，认为乃气阴大伤，余热未净，独取百合水煎洗浴，仅一次即愈，未尝不慨叹胡老临证之巧思。

蜜煎导案

患者，女，57岁，2017年4月10日初诊。主诉：大便干结10余年加重2周。自行服用番泻叶水、中药汤剂，并施以脐疗、针灸按摩、埋线等方法，效果不佳。西医诊断：老年功能性便秘。中医诊断：便秘，证属阳明津伤，腑燥气滞。治宜润肠通腑，下气导滞。刻下见：大便20天未行，饮食尚可，舌淡红，苔白干，脉象沉细数。

处方：蜜煎导方灌肠，日1次。

患者连续每日用药，半月后，大便每日排出较畅。停药观察1个月，大便2~3天1行，且较易排下。间断使用至今，效果良好。

按：《伤寒略集》曰：“凡多汗伤津，或屡汗不解，或尺中脉迟弱，元气素虚人，便欲下而不能出者，并宜导法。”蜜煎导法除蜂蜜的局部甘润滋养外，蜜煎栓在肛门内的纳放，激发便意，从而能够反射性促进肠腑之气下行，调整六腑功能，便秘得解而不易反复。另外栓剂起到了排便反射作用，并协调相关脏器功能，达到远期疗效，形成良性循环，此点远非现代开塞露等液体通便剂功能所及。