不明原因低热案治验一则

张某，男，46岁，已婚，2010年8月12日初诊。患者午后低热月余，体温在37.5℃~38℃之间，曾在某医院诊为不明原因发热。治疗两周未见改善，故前来就诊。就诊时该患头胀昏沉，口中黏腻，胸脘痞闷，纳呆食少，汗出乏力，身热不解，伴见阵咳、咳痰不爽、色黄白相间，大便不畅，1日1次，小便量少，尿道口灼热不适；舌淡红，苔黄腻，脉细而滑。体温37.8℃，血常规:白细胞9.5×109/L；余均正常。

诊断：湿郁发热。

治则：宣畅气机，清利湿热。

方药：三仁汤加味：炒杏仁10g，生薏苡仁15g，白蔻仁5g（后下），姜半夏10g，厚朴10g，通草6g，滑石10g，竹叶3g，桔梗10g，生甘草10g。日1剂，水煎服，分2次温服，6剂。嘱患者忌食辛辣生冷油腻之物。

二诊：药后体温降至37.3℃，咳痰已减，黄厚腻苔渐消，但仍脘腹胀闷，食欲不振，考虑湿热未尽，大便较前爽利，1日1次，小便时灼热感减轻。上方砂仁3g（后下），继服6剂，服法同前。化验血常规:白细胞7.3×109/L。

三诊：低热已退，咳平痰净，饮食如常，舌淡红苔白，脉转缓和。一周后复查体温正常，血常规恢复正常。

本例患者年高体弱，脾失运化，病于长夏，暑湿当令。薛生白云：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”湿遏热伏，故见长期低热不退，汗出而热不解；湿聚生痰，痰湿蕴郁于肺，肺失宣肃，因而咳痰不爽；湿热蕴结中焦，脾胃运化失常，故纳呆食少；湿性黏腻重着，气机受阻，故见头胀昏沉，口中黏腻，胸脘痞闷；苔黄厚腻，脉细而滑，大便不畅，为湿热郁阻之征象。

三仁汤原系吴鞠通专为湿温初起而设，该方由杏仁、白蔻仁、薏苡仁、滑石、通草、竹叶、半夏、厚朴组合而成，旨在宣畅气机，清利湿热。方中杏仁、桔梗轻开肺气，宣畅上焦以化湿；白蔻仁、清半夏、厚朴行气宽中以祛湿，治在中焦；生薏仁甘淡渗湿于下，治在下焦。方中三仁意在宣上、畅中、渗下，使湿邪从三焦分消；所谓“辛开肺气宣达于上，芳香燥湿和降于中，甘淡渗湿利窍于下”，有三焦同治之妙。方中酌加桔梗助开宣肺气，甘草清热解毒。诸药相伍，冀其湿开热透，低热自退。

三仁汤为《温病条辨》中治疗湿温之首剂，治疗湿温初起及暑温夹湿，症见头痛恶寒，身重疼痛，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，苔白不渴，脉弦细而濡者。临证时，抓住舌苔腻滞和排便不畅作为运用三仁汤的主要依据，认为舌象乃脏腑气血盛衰及疾病虚实的反映，而病理舌苔由胃气夹邪气上泛而成，湿邪滞阻，气机不展，则舌苔腻滞不化，并多兼口中黏腻不爽之感。同时湿邪内阻，多着中州，故以便质是否干硬，察其有热无热，以排便感是否畅爽，辨其有湿无湿。

湿为阴邪，其性黏腻，热为阳邪，易耗气伤津，湿热相结，尤难散解。因此湿郁发热的治疗，用药既不可辛燥太过，又不可苦寒直折，正如吴菊通所谓“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”，故有湿热初起有忌发汗、攻下、滋阴之说。本例湿郁发热患者，运用三仁汤宣上、畅中、渗下，使湿热之邪分消走泄，湿除热清，而病告痊愈。