中医学治疗基本理念析议

在整体观念的认识论与辨证论治的方法论指导下，中医学建立了一整套与之相适应的、具有较强层次感的治疗体系，包括丰富的思想、清晰的思路及适宜的方法，有效地指导着中医的临床思维与治疗。显而易见，中医治疗理念的确立取决于对发病原理及规律的认识。中医学的治疗法则，即充分体现着中医学的治疗理念，具有指导全局的普适性，可作为一切疾病辨治的总纲和临床思维的基本形式。但在实际运用过程中，常常可见对中医的治疗理念理解不一、层次不同、随意扩大、用之不当等现象。就此加以梳理，以期能规范应用。

调理阴阳

众所周知，阴阳是中国古代用以解释自然界各种现象的一个哲学概念。中医学引入后，将其作为一个重要工具来阐明生命的起源和本质，人体的生理功能、病理变化及疾病的诊治等，如健康的“平人”呈现的是阴阳平衡状态，即“阴平阳秘”（《素问·生气通天论》）；疾病是阴阳的失衡状态，各种病因都是通过打破阴阳的平衡状态而发病。因此，治疗疾病就是要通过各种手段加以“纠偏”，解决阴阳失调——偏胜偏衰的矛盾，使之重新恢复动态平衡。

“治病必求于本”（《素问·阴阳应象大论》），这是中医学治病的总体、基本要求。李中梓言：“本之为言根也、源也。世未有无源之流，无根之木，澄其源而流自清，灌其根而枝乃茂，自然之经也。故善为医者必责根本”。而“求本”的关键就是要抓住阴阳失衡这一根本，“谨察阴阳之所在而调之，以平为期。”（《素问·至真要大论》）

疾病发生后出现的阴阳失调会有多种表现形式，这也是临床病变复杂多样的根本原因。概括起来，阴阳失调有以下病变类型：阴阳偏胜、阴阳偏衰、阴阳互损、阴阳格拒及阴阳亡失等。

调理阴阳的总体要求是“以平为期”，具体原则是损其偏盛，补其偏衰，或曰盛者泻之，衰者补之。这与《老子》中的“天之道，损有余而补不足”的哲学思想是一脉相承的。

扶正祛邪

疾病的发生与发展，取决于正气与邪气较量的结果。邪正的胜负决定着疾病的发生与进退，即“正气存内，邪不可干”（《素问·遗篇刺法论》），“邪之所凑，其气必虚”（《素问·评热病论》）。因此，任何疾病的治疗，无疑都是要扶助正气，遏制或祛除邪气，以此改变邪正双方的力量对比状态。

邪正的关系还决定着疾病的虚实性质，即“邪气盛则实，精气夺则虚”（《素问·通评虚实论》），因而治疗当“实则泻之，虚则补之”（《素问·三部九候论》）。

扶正

即是通过补益的方法，恢复正气的水平，提高机体御邪抗病能力。未病者扶正以固本，已病者扶正以驱邪。

补益时应注意：①把握虚之指征，做到辨证准确，剔除疑似，如乏力未必气虚、口渴未必阴虚、怕冷未必阳虚等。②辨明虚之成分。中医学所言之正气，内容主要包括气、血、阴、阳。四者各司其职，协调配合，保障人体生命活动的需求。③弄清虚之所在，即虚之脏腑定位，如肾阳虚、肾阴虚，脾气虚、肺气虚，心血虚、肝血虚等。④知晓气血阴阳之间、脏腑之间关系，可直接补，如益气、养血、温阳、滋阴等；也可间接补，如补土生金、滋水涵木等。⑤选择补益时机。若见虚不补，则日久成损，致邪痼难祛；若余邪未尽，急用补法，则会闭门留寇。

祛邪

即是清除邪气，消除对人体正气的影响。邪气概指各种致病因素，无论外来、内生，都为人体所不容而当除之。张从正总结的“病由邪生，攻邪已病”可谓精当。至于如何祛邪，一般是根据邪气的性质、特点及侵犯的途径、部位，可采用因势利导和针锋相对两种祛邪策略。

所谓因势利导，即是遵循“给邪找出路”的思想，顺应邪气的特点，及时导邪外出。《素问·阴阳应象大论》对此有很具体的描述：“因其轻而扬之，因其重而减之……其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者，泻之于内；其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之；其栗悍者，按而收之；其实者，散而泻之。”《金匮要略》治疗水气病的“诸有水者，腰以下水肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”，即是这一治疗思想的体现。《温病条辨》也深刻认识到：“凡逐邪者，随其所在，就近而逐之”，“逐邪者，随其性而宣泄之，就其近而引导之”。周学海在《读医随笔》中更是直言“用药须使邪有出路。”实践证明，这是祛邪伤正最轻、代价最小且取效迅捷的治疗方法。

所谓针锋相对，即是逆其邪势病势而进行对抗治疗，如寒者热之、热者寒之、坚者削之、结者散之、留者攻之（《素问·至真要大论》）。但这些祛邪的方法，往往都会付出伤正的较大代价，即俗语所言之“伤敌一千，自损八百”。

《医学心悟》“医门八法”中的“汗、吐、下”是最常用的驱邪外出之法；“消”法则是就地处理的祛邪之法，“消者，去其壅也，脏腑、经络、肌肉之间，本无此物，而忽有之，必为消散，乃得其平”（《医学心悟》）；至于“清、温”，则是针对因邪而致的热证、寒证。

除了上述应对策略外，祛邪时还应注意：①“治外感如将，治内伤如相”（吴鞠通语）。即言外感之邪宜速祛，应当机立断，截其进路，或逐而去之，或导而出之，以免其内停作乱，“盖早乎一日，则人少受一日之害”（吴鞠通语）；内生之邪宜缓图，脏腑气血受损或紊乱，内邪趁而生之，只宜条分缕析，抽丝剥茧，缓消渐攻。②祛邪务尽。正邪如冰炭，从来不两立。邪留正受碍，邪祛正自安。③祛邪宜兼顾正气。祛邪必伤正，须常护胃气。但在不少情况下，如肿瘤等慢性病，若一味紧盯邪气，勉力清除往往代价巨大，得不偿失，临证中邪正同归于尽、玉石俱焚的案例时常可见。此时应圆机活法，剿抚并行，做到正邪兼顾，见好就收，中病即止。使邪气受制，不再肆虐，邪正同在，带病生存，这是一种看似无奈、妥协，实则理性、明智的选择。

三因制宜

以人为本、天人相应、道法自然等，这些都是中国传统文化的基本特征。中医学完整地继承了这些思想，并在认识生命及人体的生理、病理时有着充分体现。

一个疾病的发生发展固然有其自身的规律，但同时还要受到个体差异，如体质禀赋、年龄性别、性情习惯、地域环境、时令气候甚而昼夜晨昏等多种因素的影响，不仅会因此形成发病的易感性及倾向性，还会导致同一种疾病于不同的人表现有寒热虚实之异。中医学始终重视个体因素在疾病发生发展过程中的背景作用，强调诊疗中的“三因制宜”（因人、因时、因地）。“三因”之中，重在“因人”，兼顾时、地。辨证时应综合分析，治疗时当区别对待，由此产生了“异病同治”、“同病异治”的特色现象。

任何疾病的发生，都是正邪相争致阴阳失衡的结果，并因于正气的强弱、邪气的种类及侵犯部位、个体差异等诸多因素的影响，而导致了疾病的千变万化、千差万别。换言之，正邪相争是发病的前提，阴阳失衡是病变的标志，个体差异影响着疾病的发生与演变。在这一过程中，由于正邪关系、个体差异的不同，疾病在不同阶段的主、次要矛盾也呈现出动态变化，因此，中医学要求在治疗中应时时强调、紧紧围绕病变的主要矛盾，求本而治。处理好邪正关系，准确把握扶正与祛邪的主次先后与分寸，可以说是中医临床需要长期面对的课题。

能反映中医治疗理念的表述方式有很多，但其核心理念仅如上述。三者之中，调理阴阳是其目的，扶正祛邪是其手段，三因制宜是其注意事项。而诸如调整脏腑功能、调整气血关系、以和为贵、以通为安、知常达变，及“间者并行，甚者独行”（《素问·标本病传论》）“急则治其标，缓则治其本”（《本草纲目》）等，均是调理阴阳的具体形式及其注意事项，不足以作为法则。