和解祖方——小柴胡汤

小柴胡汤出自《伤寒论》，是和解少阳的代表方剂，具有和解少阳、扶正祛邪的作用，是伤寒少阳证主方。《伤寒论》中涉及小柴胡汤证的条文有19条，加上《金匮要略》中的 3条，共22条之多。小柴胡汤及其类方在临床应用十分广泛，《伤寒论》中提到“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。外感内伤，男女老幼，各个系统病证，只要符合少阳枢机不利的病机，皆可应用。

为何“和解”少阳

和文化在中华文明中源远流长，“和”有调和、平息的意思，“解”有调和、处理的意思，“和解”为治疗八法中的和法。

小柴胡汤即为和解少阳而制。少阳又称“一阳”“弱阳”“小阳”，阳气始生，正气偏弱。病邪由太阳内传，若邪盛正虚则有向里之势，专补则留邪，侍攻则伤正。从经络循行上来讲，足少阳胆经行于人体两侧，居太阳经与阳明经之间，三阳离合，少阳为枢，故言其病位在半表半里，少阳经脉和其分支循行部位涉及目、耳、胸胁等多部位，所以“少阳”影响范围可至全身上下内外。又肝胆相为表里，肝主疏泄，若气机郁滞也会影响到胆的贮藏和排泄胆汁的功能。在病理上少阳具有易气郁，易化火的特点。三焦主通行诸气和运行水液，若气机不畅，则易生痰、生饮、生水。少阳证的病机主要为邪犯少阳，经气不舒，内郁胆热，胃失和降。邪入少阳，病邪既不在太阳之表，不能解表发汗，又未成阳里实，不能攻下里结，单纯扶正或攻邪均不适宜，故当和解，以小柴胡汤转枢开郁、通达三焦气机。正如《伤寒明理论》中说：“伤寒邪在表者，必渍形以为汗；邪在里者，必涤荡以为利；其于不内不外，半表半里，既非发汗之所宜，又非吐下之所对，是当和解则可矣”。

小柴胡汤配伍

小柴胡汤组成：柴胡半斤、黄芩三两、半夏半升、人参三两、甘草（炙）三两、生姜三两、大枣十二枚。七味中药相伍成方，和解少阳为功、升散降泄俱应、和胃降逆安中、驱邪扶正以治。

柴胡是常用解表药，其性升散而向外，可透泄少阳半表之邪，并舒畅肝胆郁滞之气机，为一方之君药。黄芩降泄而走里，能清泄少阳半里之热，为臣药。柴胡之升散，得黄芩之降泄，两药配伍，相得益彰，构成和解少阳的基本结构。肝胆五行属木，脾胃属土，木克土。肝胆之气不畅，横逆犯胃，故佐以半夏、生姜和胃降逆止呕。少阳又称“一阳”“弱阳”“小阳”，“邪之所凑，其气必虚”，邪由外传内，缘于正气本虚，故以人参、大枣益气健脾，取其扶正而达邪之义，亦有防邪之内向之用。炙甘草助参枣扶正，且调和诸药，为使。诸药合用，和解少阳，兼补胃气，驱邪为主，兼顾正气，使半表半里之邪得解，少阳枢机得利，胃气调和，则诸症自除。

小柴胡汤证

《伤寒论》中“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”其中往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕即为柴胡四大主症，此外柴胡证还会出现口苦、咽干、目眩、口渴、小便不利、身热、咳嗽等症。

少阳为小阳，弱阳，抗邪能力较弱，邪在少阳，枢机不利，正邪分争，互有进退，邪盛则恶寒，正盛则发热，邪正交争，互有胜负，故呈现寒热交替，休作有时；足少阳经脉循行沿侧胸，过季胁。邪犯少阳，经气不利，则胸胁苦满；少阳胆腑气郁，影响脾胃的受纳和运化功能，则不欲饮食；若少阳胆火内郁，胆热横逆犯胃，胃气上逆，或少阳郁火循经上扰心神，则心烦喜呕；郁火灼津则咽干、口渴；火携胆汁上炎则口苦；少阳之脉起于目锐眦，胆与肝相表里，肝开窍于目，少阳木火循经上扰清窍则目眩，三焦气化失调则小便不利。

小柴胡汤的加减应用

小柴胡汤加减药味可以演化出一系列以柴胡为主药并且以柴胡命名的一类方剂，称之为柴胡剂。

大柴胡汤由小柴胡汤去参、草，加枳实、芍药、大黄组成。大柴胡汤证兼阳明里实热证，故去参、草两味补益之药，加大黄、枳实内泻阳明热结，行气消痞；芍药柔肝缓急止痛，与大黄相配可治腹中实痛，与枳实相配可理气和血，以除心下满痛。本方和解少阳、内泻热结，使少阳与阳明合病得以双解，较小柴胡汤和解一经力量强大，故名为“大柴胡汤”。

柴胡桂枝汤为小柴胡汤与桂枝汤合方而成。桂枝汤能解肌发表、调和营卫。故柴胡桂枝汤能双解太阳与少阳之邪。《伤寒论》中说：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”

柴胡桂枝干姜汤由柴胡、黄芩、干姜、桂枝、瓜蒌根、牡蛎、炙甘草组成。主治少阳病兼太阴脾虚之证。本证主要为少阳气机不和、气化失常、津液不布，柴胡、黄芩和少阳；去半夏加瓜蒌根生津止渴，去参、草、枣加牡蛎以散结，桂枝配干姜通阳散阴以行三焦。

柴胡加龙骨牡蛎汤可通阳和表，泻热清里，重镇安神。外感伤寒误下，使病邪内陷，形成表里俱病、虚实互见。方中龙骨、牡蛎镇胆气之怯而止烦惊，桂枝、茯苓通阳而行津液，大黄则可内泻阳明之热。柴胡加龙骨牡蛎汤适用于少阳证兼见心烦、急躁，腹胀、胸闷、胃脘部不适，惊悸、失眠、谵语等症。应用本方时要抓住“烦、满、悸”的症状特征。

柴胡剂广泛应用于治疗消化、呼吸、心血管、妇科等疾病，故有“小柴胡汤加减治百病”之说。从以上柴胡各方的药物加减来看，柴胡、黄芩两味药始终未删减，可见这两味药为和解半表半里之邪的核心。袁红霞教授强调此“半表半里”不能单纯理解为六经半表半里，凡上下之间、寒热之间、表里之间、出入之间、升降之间、前后之间、气血之间、动静之间、阴阳之间，皆可理解为“半表半里”。由此可见小柴胡汤“和解祖方”常用常新，实至名归。

病案

刘某，男61岁，2017年9月6日初诊。主诉：胃脘胀满4年余。患者诉无明显诱因致饭后胃脘胀满不适，无反酸、打嗝，纳差，咽喉不利，少量白痰，易咯。二便可，寐可，健忘，手心稍热，舌紫暗，苔薄白，脉弦滑。方选小柴胡汤合香砂六君子汤合半夏厚朴汤。

处方：柴胡15克，黄芩10克，党参10克，半夏10克，炙甘草10克，木香6克，砂仁10克，茯苓15克，白术15克，陈皮10克，厚朴10克，苏子10克，生姜10克，大枣10克。7剂，水煎服。

2017年9月13日二诊，患者诉诸症减轻，胃胀满缓，纳食较差，咽中痰减，二便可，寐安。仍有手心热。上方党参改用太子参10克，加沙参10克、莪术10克，继服14剂。

2017年9月27日三诊，偶有胃脘部胀满，食欲稍增，手心热，二便调，寐纳可，舌质红，苔薄白，脉弦。去半夏厚朴汤，加麦冬35克，知母6克，服药14付后患者来诊，诉胃胀减，纳转佳。手心发热几无。二便调，纳寐可。

按：患者饭后胃脘胀满，且伴“默默不欲饮食”，为少阳枢机不利，胆气犯胃，是柴胡证的四大症状之一，又“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”故以小柴胡汤和解少阳，调节枢机，胃气因和，以纳水谷。患者胃脘胀满饭后甚，是脾胃虚弱、中焦气机不畅的表现，且咽喉不利，咽中有痰易咳出，故合用香砂六君子汤益气健脾，行气化痰，半夏厚朴汤以利咽喉。三诊时咽喉不利症状无，故去半夏厚朴汤。中焦脾胃之气机日渐恢复，疾病渐愈，患者仍有手心烦热的阴虚症状，故加麦冬、知母，滋阴而勿虑有碍中焦气机。