越鞠丸治疗痹证

痛风是一种代谢性风湿病，其发病与嘌呤代谢紊乱（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，主要由于单钠尿酸盐沉积于骨关节、肾脏和皮下等部位，引发急、慢性炎症和组织损伤。痛风绝大多数病因未明，常与肥胖、糖脂代谢紊乱、高血压、动脉硬化和冠心病等聚集发生。痛风急性发作期，西医主要以控制高尿酸血症及控制炎症为主，药物副作用相对明显，易反复。中医认为痛风属于痹证，多从痰湿、瘀热、血虚论治。对此类疾病常着眼于湿、热、痰、食、瘀，以恢复脾运及中焦升降功能，使气血津液得以敷布周身。

汪某，男，48岁。2017年8月20日初诊。诉近2月双踝关节、第一跖趾关节疼痛，专科诊断为痛风。口服非布司他片，每日1片以降血尿酸。近1周疼痛加剧，双足第一跖趾关节、踝关节压痛明显，活动受限，严重影响生活及工作。平素嗜食肥甘，喜饮酒，喜饮冷品，喜用凉水洗脚。纳尚可，大便日1次。舌质暗红，舌苔白腻，脉细弦缓。

诊断：痹证（湿热下注，痰浊阻络，脾失健运）。

治则：清热除湿通络，祛痰化瘀止痛。

方药：①越鞠丸加减：川芎15克，生苍术15克，香附12克，焦山楂15克，炒莱菔子15克，赤芍15克，丹皮15克，生薏苡仁15克，黄芩15克，土茯苓15克，冬瓜皮15克，白花蛇舌草15克。14剂。日1剂，水煎服。

②外用：葱白（含根须）3根，煎汤外洗，每日1次。

2017年9月10日二诊：患者无明显不适，舌质暗红，舌苔薄白腻，脉细缓。考虑患者余邪未清，上方去川芎，加陈皮12克，继服14剂，以使全身气机通畅。

嘱药后注意饮食调摄。

《中医内科学》论述痹证：以风、寒、湿、热、痰、瘀痹阻经络气血为基本病机，其治疗应以祛邪通络为基本原则，根据邪气的偏盛，分别给予祛风、散寒、除湿、清热、化痰、行瘀，兼顾宣痹通络。临床证治，行痹以防风汤加减祛风通络、散寒除湿，痛痹以乌头汤加减散寒通络、祛风除湿，着痹以薏苡仁汤加减除湿通络、祛风散寒；风湿热痹以白虎加桂枝汤合宣痹汤加减，达到清热通络、祛风除湿的目的；痰瘀痹阻证以双合汤加减，化痰行瘀、蠲痹通络；肝肾亏虚证以独活寄生汤加减，培补肝肾、舒筋止痛。

辨证始终在郁，着眼于恢复患者中焦升降及胃纳脾运，治用越鞠丸方。

本案用药，生苍术、生薏苡仁、冬瓜皮、土茯苓健脾祛湿，治湿郁；香附、炒莱菔子治气郁；炒莱菔子、焦山楂消食化痰导滞力强，代方中神曲治食郁；川芎、赤芍清热凉血、活血祛瘀治血郁。诸药治郁，贵在治病求本；诸法并举，重在调理气机。

关于越鞠丸，又名“芎术丸”，由朱丹溪创制，原方组成为“苍术、香附、抚芎、神曲、栀子(各等份)”。《丹溪心法》云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”越鞠丸立方原义为“凡郁皆在中焦”，着眼于中焦，重在恢复气机的升降，以解六郁(气、血、痰、火、湿、食)。清·费伯雄在《医方论》中写道：“凡郁病必先气病，气得流通，郁于何有？此方云统治六郁，岂有一时而六郁并集者乎？须知古人立方，不过昭示大法。气郁者香附为君，湿郁者苍术为君，血郁者川芎为君，食郁者神曲为君，火郁者栀子为君。相其病在何处，酌量加减，方能得古人之意而不泥古人之方。读一切方书，皆当作如是观。”理法是本，方药是末，故在处方时，针对患者湿热下注、痰浊阻络的病机，酌量加减原方，使热清、湿除、痰祛、经络通畅，中焦升降及脾运功能得以恢复。

《临证传心与诊余静思》中关于越鞠丸方的认识：“全方组成着重在于祛除各种邪滞，恢复中焦升降，从而达到治郁的目的，这与一般常用的疏肝理气解郁之方有截然分别。方中集辛、苦、寒、温于一炉，明显带有张元素处方风格的影响。”用此方着眼于湿、热、痰、食、瘀，以恢复脾运及中焦升降功能，使气血津液得以敷布周身。