中医问诊之问睡眠

正常的睡眠是人体受自然界昼夜节律性变化影响的，昼则寤，夜则寐，以维持体内阴阳的协调平衡，保证正常生命活动的进行。

睡眠情况与人体卫气的循行、阴阳的盛衰、气血的盈亏以及心肾的相交与否有密切关系。《灵枢·口问》说：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”即是说，在正常情况下，人的气血充盛，阴平阳秘，卫气昼行于阳经，阳气盛则寤（醒来）；夜则卫气入于阴经，阴气盛则寐（入睡）。如果发生疾病，导致机体的阴阳失调，气血亏虚，心肾不交，神志不安，就可出现睡眠失常的病理变化，若阴气虚，卫气独行于阳，不人于阴，则产生失眠，若阳不出表产生嗜睡。通过询问睡眠时间长短、入睡难易、有梦无梦等，常可判断机体阴阳气血的盛衰、心肾等脏腑功能的强弱。临床上常见的睡眠失常有失眠、嗜睡。

（一）失眠

失眠又称不寐、不得眠、目不瞑。系指经常性的睡眠减少。临床以入睡困难，或睡而易醒，醒后不能再睡，甚至彻夜不眠为特征，且常伴有多梦。多见以下几种情况：

1.心脾两虚

病人多梦易醇，醒后再难人睡，兼惊悸健忘，面色少华，纳少乏力者，属心脾两虚。因心脾亏虚，营血不足，无以奉养心神而失眠。张景岳说：“无邪而不寐者，必营血之不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍。”

2.心肾不交

病人难以入睡，甚至彻夜不眠，兼头晕耳鸣，心烦多梦，潮热盗汗，腰膝酸软者，属心肾不交．因肾阴亏虚，无以上济心火，心火独亢，心肾水火失于交济，心神受扰，则心烦失眠。

3.肝经郁热

病人不易入睡，或多梦易惊醒，兼有烦躁易怒，胸胁胀满，口苦目赤，眩晕耳鸣者，属肝经郁热口因情志所伤， 肝气郁结，气郁化火，肝火上炎扰心而致失眠。

4.胆郁痰扰

病人睡卧不宁，时时惊醒，兼有眩晕胸闷，痰多恶心，胆怯心烦，口苦者，属胆郁痰扰。胆为“中正之宫”“清净之府”，具有调节情志的作用。因情志所伤，肝气郁结，化火生痰，痰热内扰，胆气不宁，心神不安而失眠。唐容川说：“肝经有痰，扰其魂而不得寐者，温胆汤加枣仁治之。”

5.食滞胃脘

病人失眠，兼有脘腹胀满或胀痛，嗳气或嗳腐吞酸，不思饮食，属食滞胃脘。多因脾胃素虚，消化不良，或饮食不节，损伤脾胃，胃失和降，浊气上犯，扰动心神而失眠。即《素问·逆调论》所说：“胃不和则卧不安”。

6.余热扰膈

病人心烦失眠，卧起不安，兼胸闷烦热，嘈杂似饥，舌红苔黄者，属余热扰膈。是热病后期，余热末清，热扰心神而致。《伤寒论》说：“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，枙子豉汤主之。”

总之，失眠是阳不入阴，神不守舍的病理反映，其证有虚实之异。凡虚证失眠者，多因营血不足，心神失养，或阴虚阳盛而虚热扰心，其证常见心脾亏虚、心肾不交，而失眠多为渐致；凡实证失眠，多因邪气干扰心神，如痰、热、食浊之气扰乱心神，以肝经郁热、食滞、胆郁痰扰等证为常见，而失眠多为暴起。《景岳全书》中说：“不寐虽病因不一，然唯知邪正二字则尽知矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪之扰，一由营气不足耳。有邪者多实证，无邪者皆虚证。”故诊断失眠，应首辨虚实，但由于病因、病情轻重不同，失眠的临床表现亦具有不同的特点。例如常有入睡困难，或睡而易醒，或彻夜不眠等不同表现。又因受病的脏腑不同，所表现的兼症亦互有差异。因此，临床审证又必须抓住失眠的特点，病程的久暂，并结合不同的兼症，全面分析，才能做出正确的判断。

（二）嗜睡

嗜睡又许为多寐或嗜眠。系指不分昼夜，时时欲睡，睡意很浓，呼之能醒，醒后复睡的异常表现。常见以下几种情况：

1.温邪困脾

病人困倦欲睡，兼见头目昏沉，四肢困重，脘闷纳呆者，属湿邪困脾。多因外感湿邪，或内湿素盛，湿困脾阳，清阳不升，头失所养而致嗜睡。

2.脾胃气虚

病人嗜睡，食后尤甚，兼神疲无力，纳少便溏，面色萎黄，属脾胃气虚。因劳倦伤脾，脾胃气虚，运化力弱，清阳不升，头失所养而致嗜睡。《古今医统》说：“脾胃一虚，则谷气不充，脾愈无所禀，脾运四肢，既禀气有亏，则四肢倦怠，无力以动，故困乏而嗜卧也。”

3.心肾阳虚

若病人蜷卧欲寐，即似睡非睡，似醒非醒的朦胧之态，兼精神委靡，畏寒肢冷，脉微细者，属心肾阳虚。可见于伤寒病后期的重症病人，或年老体弱多病者，因心阳、肾阳衰微，阳虚阴盛，机体功能衰减叩致多眠。

4.肾精不足

若病人头眩嗜睡，兼神惫怠惰，耳鸣耳聋，思维迟钝，每任事则精力不支者，属肾精不足。多因劳伤过度，或年高久病，以致肾精亏损，髓海不充而头眩嗜睡。

5.热入心包

若在热性病中，病人昏昏欲睡，或日夜沉睡，神识蒙胧，不易唤醒，醒后只能简单应答，随即很快入睡者，林为“昏睡”，常常兼有身热夜甚，或时有谵语，属热人心包。是沮病热人营血，邪陷心包，蒙蔽心神所致。此乃昏迷之先兆。