原发性支气管肺癌的鉴别诊断

1、肺结核 肺结核为肺部常见疾病，最易与肺癌相互误诊，如诊断为结核后抗痨无效，应高度怀疑肺癌。

①结核球：多见于30岁以下，可有反复血痰史，X线表现直径多<4cm，多位于肺上叶尖后段及下叶背段，病灶远离肺门，与周围型肺癌难鉴别。

②浸润性肺结核：类似中心型肺癌，行痰液、支气管镜检及胸部X线或CT检查可明确诊断。

③肺门淋巴结核：应与肺门淋巴结转移区别。结核者常见于年轻人，多位于右上纵隔气管旁，结核菌素试验阳性，抗痨治疗有效。配合痰检或颈部活检不难鉴别。

④粟粒性结核：应与弥漫型支气管腺癌及肺泡癌相鉴别，前者发热经抗痨治疗可退热，且病灶吸收；后者多发于年龄较大女性，一般无发热，但呼吸道症状明显，如伴感染时也有发热，抗炎有效，热退后病灶不吸收，反有增多。可从痰检及结核菌试验加以区别。

⑤肺结核合并肺癌者：约18%肺结核患者合并肺癌。原结核灶经抗痨治疗好转后又出现新病灶、肺门阴影增大、肺不张或偏心性厚壁空洞时，要高度怀疑合并肺癌，应做痰检或支气管镜检等进一步确诊。

2、肺炎 X线呈云絮状阴影，跨段、叶，少见肺不张，无支气管阻塞，经抗炎治疗可吸收，咳嗽较轻，咯血少见，感染中毒症状重。

3、肺脓肿 起病急，伴高热，咯大量脓性臭痰。X线多见于下叶或上叶尖后段，脓腔壁薄，实变时可见边缘光滑块影，抗感染治疗有效，肺穿可抽出较多脓液。肺癌形成的脓肿排痰量较少。

4、支气管扩张 病史长，反复感染，咯血，X线片上无具体肿块影。其引起的支气管肺炎应与肺癌的段性肺炎相区别。痰检及支气管造影检查可明确诊断。

5、肺炎性假瘤 肺部慢性炎症机化形成团块状的炎性假瘤易与肺癌混淆，前者多见于女性，发病年龄轻，且多数无症状，但有呼吸道感染史。X线片上显示孤立圆形阴影，密度淡而均匀、边无分叶，有长毛刺、轮廓不清，常伴有局部胸膜增厚，病灶内长期无变化，肺穿活检可确诊。

6、纵隔肿瘤 与中心型肺癌及靠近纵隔胸膜的周围型肺癌较难鉴别。纵隔肿瘤呼吸道症状不明显，只有压迫到邻近器官或组织才出现。通过支气管造影、支气管镜、诊断性人工气胸及CT、MRI等检查可以鉴别。

7、肺内孤立性转移瘤 常与周围型肺癌混淆。从病史、体检及病变形态等方面可加以鉴别，重要的是找出原发灶即可确诊。

8、结节病 肺与肺门淋巴结受累者占90%～100%，常呈无症状的双侧对称性肺门淋巴结肿大，约51%伴有右支气管旁淋巴结肿大，而肺癌多有相应症状，且多为单侧或不对称肺门淋巴结肿大。结节病肺部病变常表现为弥漫粟粒样至1cm以上片状、棉絮状或结节状浸润，可伴网织状改变。病变可在肺门淋巴结肿大之前、之后或同时出现。通过纤维支气管镜检可以确诊。

9、肺部良性肿瘤 主要有错构瘤、平滑肌瘤、良性透明细胞瘤、嗜酸性细胞瘤、血管瘤、纤维瘤、脂肪瘤、肌母细胞瘤、神经鞘瘤、肺囊肿等，多无症状，或症状轻微，病程长，增长慢是其特点。X线片表现为均匀、边光滑、无毛刺、少分叶，与肺癌较易鉴别。肿块较大时，行肺穿刺活检可以鉴别。

10、肺部其他恶性肿瘤 主要有纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤、原发恶性淋巴瘤、癌肉瘤、肺母细胞瘤、原发浆细胞瘤等。X线片表现类似良性肿瘤，但边缘呈分叶状，生长快。肺穿病理活检可以确诊。（肿瘤科主任医师 李学）