原发性支气管肺癌诊断依据

1、病史

肺癌早期常无任何不适，诊断较困难，出现明显症状及典型体征时往往已届中晚期。约80%肺癌患者在确诊时已属晚期，能手术的病例极少。

咳嗽和吐痰常为肺癌的首发症状，多表现为阵发性刺激性呛咳，可无痰或伴少量白色泡沫样痰，也可伴有较多脓痰。咯血或咯血痰、胸痛、发热、气促以及声嘶、吞咽困难、上腔静脉综合征、锁骨上淋巴结肿大、四肢关节肿大疼痛等也均有可能成为首发症状，尤其是40岁以上男性，但青少年也不能除外。一些肺外表现即副瘤综合征是肺癌产生某些激素、抗原、酶等引起的症状，也有可能成为首发症状，其主要表现有：

①神经系统疾患。如脑病、小脑皮质变性、外周神经病变、肌无力、多发性肌炎等。

②皮肤和结缔组织病。如黑棘皮病：主要表现为腑窝或肢体曲面皮肤增厚及色素沉着；皮肤色素沉着：主要表现为身体暴露部位、乳头、嘴唇、颊黏膜、外阴等部位的色素沉着。还有皮肌炎、硬皮病等。

③自主神经功能亢进：单侧胸部或上肢出汗、潮红，面部潮红、浮肿等。

④肺源性骨头节增生。如杵状指（趾）、增生性关节病等。

⑤血液病疾患。如贫血、弥散性血管内凝血（DIC）、血小板减少性紫癜等。

⑥内分泌或代谢改变。如异位甲状腺素、高钙血症、抗利尿素分泌失常的低钠血症、高血糖及异位性腺激素导致的男性乳房发育等。

⑦肾脏病疾患。肾小球病、肾小管病。

⑧全身症状：体重下降、发热、厌食、力弱、疲乏等中毒表现。副瘤综合征常可因肿瘤的治疗而消失或得到缓解。

2、年龄

发病率在40岁以后开始增加，50～60岁上升特显著，70岁后略有下降。在高发区，发病年龄低于平均年龄10岁左右。

3、物理检查

（1）全身检查：包括生命体征、神志、精神状态、营养、表情、语言、步态、体位等。少部分有肺外表现患者可出现痴呆、精神病、器质性脑病，上下肢震颤、行动困难、发音困难、肌无力等体征，脑转移瘤可出现相应部位的体征，晚期患者多出现恶病质。肿瘤压迫喉返神经可导致声嘶及进食时呛咳。肿瘤侵及胸膜、心包引起大量胸水、心包积液时可出现气急、不能平卧甚至强迫体位。20%～30%患者有发热表现，其中近1/2甚至为首发症状，其发热原因为支气管阻塞或管腔受压迫后分泌物滞留引起感染发热及癌组织变性坏死的代谢产物所致的“癌热”。早期呼吸脉搏多无变化，晚期由于肺功能差并影响到心脏，导致呼吸脉搏加快，如有纵隔转移压迫迷走神经时则可出现心率变慢。

（2）皮肤与浅表淋巴结：皮肤检查主要看有无色素沉着及皮下有无结节。皮肤色素沉着多由小细胞癌患者出现异位的ACTH或MSH分泌而引起，黑棘皮病也有色素沉着，并伴有皮肤增厚，该症状多于肺癌发现前或伴肺癌同时出现。皮下结节多为转移癌，活检后可以确诊。肺癌可转移到全身任何部位的淋巴结，最常见为锁骨上淋巴结转移。锁骨上淋巴结转移者，多数已发生肺门及纵隔淋巴结转移，部分病例可出现单侧或双侧腋下淋巴结转移，腹股沟淋巴结转移则不多见。

（3）头颈部检查：面部潮红是肺外表现之一，多见于小细胞肺癌和支气管类癌。颈交感神经麻痹综合征引起同侧瞳孔缩小，上眼睑下垂，眼球内陷，眼型变小，额部无汗等。纵隔转移癌压迫上腔静脉、奇静脉时，则可引起头颈部浮肿、青紫、眼结膜充血及颈部和胸壁静脉怒张等上腔静脉综合征；压迫食管时可致吞咽困难。

（4）胸部检查：胸部的体征主要由肺部肿瘤侵及邻近器官组织引起。中心型肺癌出现体征和症状较周围型者早而且明显，当叶支气管或总支气管堵塞时则易发生胸闷、气促、哮鸣、肺不张等症状体征，两肺广泛转移及大量胸水也是导致气促、呼吸困难的原因。纵隔受累是晚期肺癌最常见的征象，如喉返神经受累可出现声嘶；膈神经受累可致膈肌麻痹；迷走神经受累可致心率减慢；上腔静脉受累可致上腔静脉综合征；心包或心肌受累可致心包积液、心包填塞、心律失常，查体时可发现心律不齐、心动过速或房颤、心浊音界扩大、心音低远、心包摩擦音、吸气时静脉怒张等；食管受累可致吞咽困难；胸膜及胸导管受累可致胸腔积液等。而肿瘤累及胸壁时则可出现局部肿胀、疼痛及压痛；累及臂丛神经时可致上肢疼痛、肌肉萎缩。

（5）腹部检查：腹部体征主要是转移癌引起。肺癌肝转移较为常见。转移灶较大时可于右肋下扪及，其对肝脏的损害视其大小、部位而不同，严重时可出现巨大包块、腹水、黄疸等。小细胞肺癌好发胰腺转移，出现胰腺炎症状体征甚至出现阻塞性黄疸。另外，肾上腺及膜后淋巴结转移也较多见，但临床上多无症状体征。以上均需做B超、CT等实验室检查进一步确诊。

（6）骨检查：肺源性骨关节增生是副瘤征之一，主要表现为杵状指及长骨骨膜炎，临床上病骨区可见软组织肿胀压痛，以胫腓骨和桡尺骨远端较明显。肺癌骨转移很常见，可产生局部疼痛及压痛，甚至病理性骨折。骨转移以髂骨、股骨、肱骨、肋骨多见，脊柱转移也较常见，压迫椎管时可导致阻塞及脊髓压迫症状，严重者可导致截瘫。

（7）神经系统检查：主要检查肺癌脑、脑膜、脊髓转移引起的体征。约10%肺癌患者有脑转移，常见的症状体征为颅内压增高、精神异常及中枢定位症状，脑膜侵犯症状与脑转移相似，脊髓转移主要是脊髓受压所产生的定位症状体征。另外，肺癌所致的神经系统肺外表现也是检查要点。（肿瘤科主任医师 李学）