角弓反张

【概念】

角弓反张是指项背强急，腰背反折，身体后仰如弓的症状。《灵枢·经脉》：“经脉之病，寒则反折筋急”。《灵枢·热病》说：“热而痉者死，……腰折、瘛瘲、齿噤齘也。”均指角弓反张而言。隋·巢元方《诸病源候论》首先提出角弓反张一词，列“角弓反张候”，云：“风邪伤人，令腰背反折，不能俯仰，似角弓者，由邪入诸阳经故也。”

角弓反张可见于多种急性热病、急慢惊风、破伤风等疾病中。

【鉴别】

常见证候

寒湿阻络角弓反张：角弓反张，口噤不语，四肢抽搐，发热恶寒，头痛身痛，苔薄白，脉浮紧。

阳明热炽角弓反张：角弓反张，口噤齘齿，手足挛急，面红目赤，高热，不恶寒反恶热，大汗出，口渴引饮，甚则谵妄，腹胀便结，舌红苔黄燥，脉弦数有力。

血热风盛角弓反张：角弓反张，口噤抽搐，身热夜甚，口干但不甚渴饮，心烦不寐，甚至昏迷谵妄，或见癍疹透露，舌质红绛，脉细效等症。

气血两虚动风角弓反张：角弓反张，四肢搐搦，头晕目眩，心悸气短，神疲乏力，自汗盗汗，面白无华，舌质淡，脉弦细。

金创风毒角弓反张：角弓反张，恶寒发热，头痛，颜面肌肉痉挛，呈苦笑面容，牙关紧闭，舌强口噤，舌红苔黄，脉弦数。

鉴别分析

寒湿阻络角弓反张：本证由外感寒湿之邪，阻滞经络，湿性凝滞，寒主收引，故出现角弓反张，口喋不语，筋脉拘急等症。正如《素问·至真要大论》说：“诸痉项强，皆属于湿。”《灵枢·经脉》说：“经脉之病，寒则反折筋急”。因寒湿邪在表，故出现发热恶寒，头痛身痛，苔白脉浮等表证。本证凡属表实无汗，脉浮紧者，古称“刚痉”，治宜解肌发汗，方选葛根汤加减；若为表虚，脉沉细者，古称“柔痉”，治宜和营养津，方选瓜蒌桂枝汤加减。

阳明热炽角弓反张与血热风盛角弓反张：阳明热炽角弓反张为外邪入里化热，邪热熏蒸于阳明气分，热炽伤津，筋脉失养所致。所以在角弓反张，口噤齘齿，手足挛急的同时，伴有面红目赤，发热不恶寒反恶热，大汗出，口渴引饮，舌红苔黄，脉数有力等阳明热盛的表现。治当清热救津，方选白虎加人参汤加减。若兼见腹满便结之腑实证，治当泄热存阴，方选增液承气汤加减。血热风盛角弓反张为外感温热之邪，内传营血，内热亢盛，引动肝风所致。所以在角弓反张，口噤抽搐的同时，出现身热夜甚，心烦不寐，时有谵语，甚至昏迷谵妄，癍疹，舌质红绛，脉弦细数等营分及血分的证候。治宜清热凉血．熄风平肝，方选犀角地黄汤合羚羊钩藤汤加减。若迁延日久，阴液耗损，筋脉失养，余热未清，则出现低热盗汗，颧红消瘦，五心烦热，口干舌燥，舌光红少苔，脉细数无力等阴虚内热之证。治宜育阴熄风，方选大定风珠加减。阳明热炽角弓反张与血热风盛角弓反张，除角弓反张之外，二者之鉴别在于前者兼见大热，大渴，大汗，脉数有力等阳明热盛之证；后者则见身热夜甚，神昏谵语，皮肤癍疹等热扰营血之证。

气血两虚动风角弓反张：本证由于久病正虚，或汗、下、失血造成气血两伤，筋脉失养而拘急所致。所以在角弓反张，四肢搐搦的同时，有头晕目眩，心悸气短，神疲乏力，自汗盗汗，面色无华，舌质淡白，脉细等气血严重不足之症。正如《金匮要略心典·痉湿喝病脉证治》所说：“亦有亡血竭气，损伤阴阳，而变成痉者。”本证无表证，亦无大热证．可与寒湿阻络，阳明热炽及血热风盛三证之角弓反张相鉴别。气血两虚动风角弓反张治宜大补气血，方选八珍汤化裁。

金创风毒角弓反张：此证因金创或一般外伤庋肉破损，创口不洁，风毒之邪侵犯经脉所致，又称“破伤风”。本证虽然角弓反张，牙关紧闭，舌强口噤等表现与上述诸证有相似之处．但必有外伤史及颜面肌肉痉挛呈苦笑面容等独特症状。治疗宜祛风定痉，方选玉真散加减。

总之，角弓反张可见于多种病证，临床上必须鉴别表里虚实。寒湿阻络角弓反张为表证，其余各证之角弓反张均属里证。里证宜进一步明辨虚实，阳明热炽角弓反张，血热风盛角弓反张及金创风毒角弓反张均为实证；气血两虚动风角弓反张为虚证。动风与津伤是角弓反张病机中的两个重要环节，因此在辨证论治中，必须抓住祛风和养阴生津的治疗原则。

【文献别录】

《素问·骨空论》：“督脉为病，脊强反折。”

《景岳全书·痉证》：“凡属阴虚少血之辈，不能养营筋脉，以致搐挛僵仆者，皆是此证。如中风之有此者，必以年力衰残，阴之败也；产妇之有此者，必以去血过多，冲任竭也；疮家之有此者，必以血随脓出，营气涸也；小儿之有此者，或以风热伤阴遂为急惊，或以汗泻亡阴遂为慢惊。凡此之类，总属阴虚之证。”

《湿热病篇》：“湿热证，三四日即口噤，四肢牵引拘急，甚则角弓反张，此湿热侵入经络脉隧中。宜鲜地龙、秦艽、威灵仙、滑石、苍耳子、丝瓜藤、海风藤、酒炒黄连等味。”