皮肤结节

【概念】

皮肤结节，是指发于皮肤，高出皮面，或隐没皮内，质地坚硬，圆形或类圆形的肿块而言。其大小，深浅，表面颜色，破溃与否，皆因病因而异。切诊比望诊更易分辨本症。

《灵枢·寒热》中记述“瘰疬”，从“小者为瘰，大者为疬，连续如贯珠”的描述来看，似属本症的原始记载；“结核”，在《备急千金要方》中作为一个病名出现，在《景岳全书》中则是一个症状。《外科大成》描述：“结核生于皮里膜外，如果中之核，坚而不痛。”此外，尚有称“痰核”者。瘰疬，结核，痰核等包括病名和症状二层含义，从后一层含义讲，可属本症范畴。为了便于讨论，统一取名为“皮肤结节”。

皮肤肿瘤、瘢痕、疣等，虽与本症有类似之处，但是其病因迥异，临床表现不同，故均不属本症讨论范围。

【鉴别】

常见证候

痰火郁结结节：初起一个，或数个豆大结节，肤色不变，触之坚硬，推之移动，不痛，无寒热，日渐增大，微觉疼痛，相互粘着后，推之不动，瘰瘰如珠，历历可数；日久皮肤深红，质地渐软，破溃后流出稀薄脓液，久不收口。初起时自觉症状不明显，日久则兼见午后潮热，食欲不振，肌肉消瘦，皮肤失润，舌红或红绛，苔少，脉沉细而数。

痰湿流注结节：结节初起散在稀疏，芝麻大小，以后逐渐增大如黄豆，圆形或半圆形，密集成群，或散发孤立，浅褐色，质地较硬，表面粗糙，剧烈搔痒，或兼有腹泻，便溏，纳呆，舌质淡，舌体胖有齿痕，脉弦滑或濡。

气血瘀滞结节：结节呈圆形，或椭圆形，蚕豆，或樱桃大，初起表面色鲜红，渐次变暗红，或紫红色，略高出皮肤，自觉疼痛，触之痛甚，一般不化脓，不破溃，可伴有局部肿胀，发烧，咽痛，关节疼痛，舌红，苔少，脉弦涩或沉弦。

寒湿阻络结节：结节初起不红不肿，以后逐渐扩大色红，多发于四肢，呈带状分布，数量逐渐增多，日久破溃流出稀薄淡黄色脓液，结节之间有条索状硬结，兼见手足不温，肤色不泽，舌淡，苔白腻，脉沉紧或弦滑。

疫气浸淫结节：新生的结节色浅红，黄色，或正常肤色，陈旧的结节色深红，或红褐色，晚期颜面满布大小不等的结节，凹凸不平，多伴有冷热痛痒感觉减退或部分消失，舌红，苔少，脉细数。

鉴别分析

痰火郁结结节与痰湿流注结节：二者皆与痰有关，而病因病机却有差异。前者因肺肾阴虚，虚火内灼成痰，痰火凝结而发。火性炎上，痰随火势，故结节多发于颈项，腋·下等处。后者由脾气虚弱，运化失司，水湿停积，聚而生痰，痰湿流注，聚于肌肤而发病。湿性重浊，痰湿交结，重浊下坠，故结节以下肢最为常见。结节的鉴别要点为：痰火郁结结节，望之瘰瘰如珠，历历可数，．肤色不变，日久色深红；触之坚硬移动，日久变软．可破溃，流溢清稀脓液，久不收口。痰湿流注结节，望之初期为散在稀疏的小颗粒，以后密集成群，或散发孤立存在，浅褐色，剧烈痛痒，表面粗糙障手，不破溃。这两种结节病程长．发展缓慢。但痰火郁结结节表现出阴虚内热证（如午后潮热，肌肉消瘦，舌红或红绛．苔净，脉沉细数），而痰湿流注结节则见脾气虚弱证（纳呆，腹胀便溏．舌淡胖．苔腻，脉濡）。故在治疗上，痰火郁结结节，治以滋阴降火化痰法，常用滋阴降火汤与消核散合方；痰湿流注结节，治以健脾燥湿化痰法，常用二陈汤与海藻玉壶汤化裁。

气血瘀滞结节：本症好发于小腿，由于内有湿热，下注于血脉经络之中，致气血运行不畅，气滞则血瘀．瘀滞经脉而成。结节因发生部位不同而有差异：发于小腿伸侧者，结节呈红或鲜红色，较小较浅，数量较多，不破溃，消退后易复发；发于小腿屈侧者，结节呈暗红色，较大较深，数量较少，可破溃，经久不愈。发于小腿仲侧者，多为急性发病，春季多发；发于小腿屈侧者，呈慢性经过，冬重夏轻。治疗以通络祛瘀，行气活血为大法，常用方为通络活血方。小腿伸侧为足三阳经所布行，其证偏实热，故可佐以生地、丹皮、大青叶、银花等药以凉血清热；小腿屈侧为足三阴经所布行，其证偏虚寒，尤其在结节破溃后，应加党参、炙黄芪、熟地以培补气血。

寒湿阻络结节与疫气浸淫结节：二证均为外邪内侵所致。寒湿阻络结节多由皮肤破伤，寒湿邪气乘隙入侵，凝滞经脉引起，故结节多见于手足、小腿等暴露部位，因寒湿凝滞经脉，则结节间可见条索状硬结。疫气浸淫结节乃因素体虚弱，偶受疫气相染，内侵血脉，其结节多见于面部。这两种结节各有特点：寒湿阻络结节，初起不红不肿，以后结节扩大，色紫暗，仍无疼痛，破溃后溢出稀薄脂液，很难收口，多沿四肢呈带状分布；疫气浸淫结节，新生者色浅红或红黄色，陈旧者色深红或红褐色，后期往往使颜面凹凸不平，伴有手足麻木不温。寒湿阻络结节，治宜散寒祛湿，补气养血，常用方为滋荣散坚汤；疫气浸淫结节，治宜益气驱风，活血杀虫，常用神应消风散合磨风丸内服，外用苦参汤洗之。

结节是皮肤科主要症状之一，不少皮肤病以结节为主症，但在有些疾病中，结节与粟疹、红斑等症相兼出现。只要抓住上述各种结节常见证的主要特点，不难鉴别。结节的治法尽管各不相同，但《素问·至真要大论》“结者散之”，“坚者软之”的大法，则有普遍指导意义，临证当遵循之。

【文献别录】

《医宗金鉴·外科心法要诀》：“结核即同果核形，皮里膜外结凝成，或由风火气郁致，或因怒火湿痰生。”