不孕

【慨念】

生育期的妇女，婚后有正常性生活，男方生殖功能正常，未避孕同居两年以上而未能受孕；或曾有过妊娠而又间隔两年以上，未避孕而未再受孕均称为不孕。前者称为原发不孕，后者称为继发不孕。

本症之原发不孕，《备急千金要方》称为“全不产”，《脉经》称“无子”。继发不孕，《备急千金要方》称为“断绪”。

【鉴别】

常见证候

肾阳虚不孕：月经量少，血色暗淡，经期后延或闭经，小腹冷，性欲淡漠，腰痠腿软，或小便清长，舌淡，苔白润，脉沉迟。

气血两虚不孕：月经量少或量多，色淡，经期多后延，面色萎黄，或有黑斑，头晕目眩，形体瘦弱，乏力，舌质淡，苔薄白，脉沉细。

阴虚血热不孕：月经先期，量多色红，或月经后期，量少色紫，面赤唇红，头晕耳鸣，失眠，口干咽燥，或心烦，或潮热盗汗，或有流产史，舌红，苔薄黄，脉数。

肝郁气滞不孕：经期先后无定，量多少不一，色紫或有小血块，或痛经，经前乳房胀痛，急躁易怒，舌质淡红或黯红，苔白或微腻，脉弦细。

痰湿阻滞不孕：形体肥胖，肢体多毛，经闭不行，或月经不调，白带多，头眩心悸，乏力，面肢浮肿，胸闷纳少，苔白腻，脉濡滑。

血瘀湿热不孕：少腹一侧或双侧疼痛，临经更甚，或有低热，月经周期失调，或经血淋漓不断，夹有血块，经色紫暗。腰痠带多，目眶暗黑。舌质红，苔薄黄，脉沉弦或滑数。

鉴别分析

肾阳虚不孕与气血两虚不孕：两者皆属虚证，但病因病机不同。肾阳虚不孕多由索体虚弱，肾阳气不足，冲任虚衰，不能摄精所致。《女科经纶·嗣育》说：“妇人所以无子，由冲任不足，肾气虚寒故也。《素问·上古天真论》谓：‘女子二七，天癸至，任脉通．太冲脉盛，阴阳和，故能有子。’若冲任不足，肾气虚寒，不能系胞，故令无子。亦有本于夫病妇疢者，当原所因调之。”其辨证要点是：小腹冷感，性欲减退，经行量少，色淡，经期后延，或经闭不行，腰痠腿软，或小便清长等。治宜温阳补肾，调养冲任，方用毓麟珠。气血两虚不孕，多由素体羸弱，或失血过多，或脾胃两虚，以致阴虚血少，冲任亏损，不能摄精成孕。《丹溪心法·妇人》：“人之育胎，阳精之施也，阴血能摄之，精成其子，血成其胞，胎孕乃成，今妇人无子，率由血少，不足以摄精也。”其辨证要点是：面色萎黄，形体瘦弱，乏力，头晕目眩，月经量少色淡，周期延长，舌质淡，苔薄，脉沉细。治宜益气补血，滋肾养精，方用养精种玉汤加党参、首乌。

阴虚血热不孕与肝郁气滞不孕：两者皆属虚实挟杂证。阴虚血热不孕，多由紊体阴虚，或肺痨久病，或温病伤阴，胞官积热所致。《女科经纶·嗣育》说：“妇人久无子者，冲任脉中伏热也。夫不孕由于血少，血少则热，其原必起于真阴不足，真阴不足，则阳胜而内热，内热则荣血枯，故不孕，益阴除热，则血旺易孕矣。”其辨证要点是：头晕，耳鸣，口干咽燥，面赤颓红，月经先期，量多色红，或月经后期，量少，色暗，或潮热，盗汗，舌红，苔薄。治宜养阴清热，方用清血养阴汤，或清骨滋肾汤。肝气郁滞不孕，多由情志不畅，肝失条达，气血不和，胞脉不畅所致。《济阴纲目·求子门》说：“凡妇人无子，多因七情所伤，致使血衰气盛，经水不调，或前或后，或多或少，或色淡如水，或紫如血块．或崩漏带下，或肚腹疼痛，或子宫虚冷，不能受孕。”其辨证要点是：月经量多少不一，色紫有块，或痛经，经前乳房胀痛，急躁易怒，经期延迟或先后无定。治宜舒肝解郁，养血益脾，方用开郁种玉汤。

痰湿阻滞不孕与血瘀湿热不孕：两者皆属于实证，但病因、病机不同。痰湿阻滞不孕，多由体质肥胖，痰湿内生，气机不畅，冲任受阻，影响受精而不孕。《丹溪心法·子嗣》：“若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食之人，经水不调，不能成孕，谓之躯脂满溢，闭塞子宫。宜行湿燥痰。”其辨证要点是：形体肥胖，经闭或月经不调，白带增多，苔白腻，脉滑。治宜燥湿化痰，佐以理气，方用启富丸加鹿角霜、当归。血瘀湿热不孕，多由经期或产褥期摄生不慎，邪毒侵入胞官，气血失畅，湿热蕴结所致。其辨证要点是：少腹疼痛，经前尤甚，低热，经期不调，或月经淋漓不断，腰骶痠痛，带下色黄而有秽气，或少腹部有压痛。治宜清热解毒，活血化瘀，方用清热化瘀汤或朴硝盐胞汤加减。

【文献别录】

《女科证治准绳·胎前门》：“胎前之道，始于求子，求子之法，莫先调经，每见妇人之无子者，其经必或前或后，或多或少，或将行作痛，或行后作痛，或紫或黑，或淡或凝而不调，不调则气血乖争不能成孕矣。”

《济阴纲目·求子门》：“丹溪曰妇人无子者，多由血少不能摄精。俗医悉谓子宫虚冷，投以辛热之药，煎熬脏腑，血气沸腾，祸不旋踵。或有服艾者，不知艾性至热，入火炙则下行，入药服上行，多服则致毒，咎将莫挽。……若是瘦怯性急之人，经水不调，不能成胎，谓之子宫干涩，无血不能摄受精气．宜凉血降火，或四物汤加香附、黄芩、柴胡，养血养阴等药。”

《辨证录·求嗣》：“凡男不能生子有六病，女不能生子有十病。六病维何：一精寒，二气衰，三痰多，四相火盛，五精稀少，六气郁。……妇女十病维何：一胞胎冷，二脾胃寒，三带脉急，四肝气郁，五痰气盛，六相火旺，七肾水亏，八任督病，九膀胱气化不行，十气血虚而不能摄精。”