分类辨证治疗不孕症

不孕症是临床常见疾病之一。按发病经过分类，可分为原发性不孕症和继发性不孕症；按临床病症来分类，可分为绝对性不孕症和相对性不孕症。相对性不孕症可以通过治疗改善病态，得以孕育。绝对性不孕症中，由于医疗高科技的发展，生殖辅助技术、微创手术的开展，一些病理状态能够得到有效的治疗。中医药由于具有整体调控的作用，并毒副作用小，对母体及婴儿具有保护营养的作用，因而得到广泛的关注。临床上常见的不孕症治疗体会分述如下。

无排卵和排卵功能障碍性不孕症

治疗此类不孕症需要解决两大难题：一是提高肾阴癸水水平，促进卵泡发育，使患者具有发育成熟趋向的优势卵泡，奠定排卵的基础；二是通过活血化瘀使心肝调节功能趋于排卵的兴奋状态，促发或诱发排卵，从而顺利地排出卵子。

经后期是卵泡发育时期，笔者临床一般用养精种玉汤或左归饮等，滋阴养血。《慎斋遗书》曰：“欲补肾者，先宁心，心宁则肾自升（实）。”“静能生水”“阴静阳动”，故笔者在滋阴治疗无排卵和排卵功能障碍性不孕症时突出3点：①用四物汤做基础加六味地黄丸加减以血中补阴；②用熟地、龟板等阴药补阴；③宁心滋肾，使心肾相合，心静才能保持肾静，静才能达藏，藏则固。

中西医结合是治疗无排卵或排卵功能障碍性不孕较好的方法，用中医补肾药加西药枸橼酸氯米芬或绒促性素临床疗效更好。

黄体功能不全型不孕

黄体功能不全是指排卵后黄体形成不全，分泌孕酮不足，或黄体过早退化，以致形成不孕，或者反复早期流产，是造成女性不孕不育的主要原因之一。此类不孕的临床表现：基础体温高温相不足、不稳定。小腹或下肢有寒冷感，行经期血块较多或时夹有白色的腐肉状血块，此乃子宫寒冷的明显特征。中医治疗此类不孕不育可从肾阳脾气的内在功能不足来考虑，笔者喜用国医大师夏桂成的补肾助孕汤。此方是在张景岳毓鳞珠的基础上再加入紫石英、杜仲等药，合用桂乌温阳汤（即桂枝、制川草乌、细辛、炙乳香、炙没药、鸡血藤、吴萸等）外治，对黄体功能不全性的不孕不患者临床疗效较好。

黄体功能不全性不孕不育虽以肾阳虚为前提，但不能忽略有肝脾失调的存在。此型患者临床多见肾虚夹肝郁，常有乳房胀痛、烦躁胸闷、便溏等症，治疗需在补肾阳的同时加入炒柴胡、白蒺藜、钩藤等。

多次流产或保胎的黄体功能不全患者多见脾肾虚弱，存在不同程度的腰膝酸软、腹胀便溏、经行便溏、孕后腹胀矢气。临床上需加用健脾温肾药。

输卵管炎症性不孕

慢性输卵管炎多由急性炎症治疗不彻底或者患者体质差迁延而成。慢性输卵管炎所致不孕不育，除由于炎症能引起机体对精子抗原的免疫反应，产生抗精子抗体，可以导致不孕外，其中主要是输卵管管壁僵硬，管腔堵塞，或输卵管单侧或双侧阻塞不通，或通而不畅，影响卵子和精子的经过和结合，或者结合后不能移植于子宫内，从而导致不孕不育或异位妊娠。

慢性附件炎即慢性输卵管炎，大多由于急性炎症演变而来，但亦有少数是因抵抗力即免疫机能低，心肝气郁，导致气滞血瘀。患者始终没有急性发作过程，临床上亦可能无症状出现，只有在不孕不育中通过输卵管造影，发现输卵管的炎症状态。临床观察发现其病变的特点是：病程长，疗程长，反复发作，劳累之后极易发作，休息后好转。由于治疗的长期性使患者心理上受到严重的创伤，所以在治疗上要重视心理的重要性。我在治疗本病证时重在化瘀通络，疏肝理气，以单纯的内服药为第一步，用通管汤（炮山甲、皂角刺、三棱、莪术、制乳香、制没药、昆布、川芎、海藻、赤芍、丹参、桃仁、益母草、夏枯草、路路通）。每日一剂水煎服。连服3月，经期停用。中医认为不通则痛，通管汤的活血化瘀作用改善了血液循环，使疼痛症状缓解，体现通则不痛原则。

慢性输卵管炎所致不孕不育治疗原则：一是内、外治相结合。二是辨证内服药，结合西医通液疗法。三是活血化瘀与补肾调周法的结合应用。四是局部与整体治疗相结合。临床具体应用时又有以下三种变化。

调周法为主，适当加入活血通络、清热利湿药。如丝瓜络、山甲片、红藤、薏苡仁等。调周法，可按五期论治之，但必须测量基础体温观察其变化，尤其是高温相的稳定性，对湿瘀交阻或瘀热内结者有扶正祛邪的作用。因为肾阴阳转化的正常才有可能使免疫抵抗力提高，防止治愈后反复发作。

化瘀祛邪为主，照顾到周期治疗。一般在亚急性输卵管炎，或者输卵管炎有所发作时，运用此法。常用红藤败酱散为主适当加入一些调周的方药，如经后期的白芍、山萸肉，经前期的续断、杜仲等。

局部化瘀通络与调周并重。在慢性输卵管炎反复发作时，既要控制炎症，控制疼痛，同时又要补肾调周扶助正气，提高免疫抵抗力，如经后期以滋肾生肝饮合红藤败酱散同用，经前期以毓麟珠合红藤败酱散同用，才能提高治愈率，控制复发率。