温热大师叶天士

叶天士(1666-1745),名桂，号香岩先生，又号上津老人，清初苏州名医。叶氏世操医业，天士既承家技，又博采诸家，相传曾更十七师。《古今医史续增》谓其曾“得周扬俊四名家之精”。有人则谓其学本余杭陶华、旁及东垣、子和、丹溪，远绍河间（《温热论笺正·赘道人序》）叶氏在温病学上严贡献最大，其学术观点集中体现在门人顾景文所录其授受之语而成的《外感温热论》一文中。

叶天士首次创立了温热病卫气营血的辨证纲领。他指出：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营。辨卫气营血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也”“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气入营犹可透热转气如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。否则前后不循缓急之法，虑其动手便错，反致慌张矣”。这里，叶氏指出了新感温热的发病机转、传变趋向以及寒温治法的区别，然后论述了卫气营血病机的浅深层次及其治法，成为贯穿于全论中的总纲。

（一）邪侵入卫

叶氏指出：伤寒之邪留恋在表，化热过程较慢，而温为阳邪，热变最速，初起在表者即呈现热象偏重的表证，故治疗宜予辛凉轻剂。又温热之邪每多挟风挟湿之候。凡温热挟风者，加入薄荷、牛蒡等辛散疏散之品；挟涅则加滑石、芦根等甘淡渗湿之品，以渗湿于热下，以免湿热搏结，则邪势孤立而病易愈。这就是叶氏所谓“温邪则热变最速，未传心

包，邪尚在肺，肺主气，其合皮毛，故云在表，在表初用辛凉轻剂，......或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣”的意思。

（二）邪传气分

卫之后，方言气，综合叶氏所说的气分证，概括了壮热烦渴、汗出、脉洪大以及胃家实等阳明经府诸证，乃表证已罢，而营分证未显的阶段。对于温邪流连气分，邪虽未去，正亦未衰，此际叶氏认为有希望能通过战汗以促使病邪外解，所谓：若其邪始终在气分流连者，可冀其战汗透邪，法宜益胄，令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出：“所谓益胃，非指补益胃气，王孟英认为“益胃者，在疏渝其枢机，灌溉汤水，俾邪气松达与汗偕行”。具体来说，也就是以轻清之品，清气升津，宣畅气机，同时也说明此时不宜过早地清营，以免引邪深入。

（三）邪传营分

心主营，故凡温病逆传，多先犯营分而逐渐内闭心包。邪入营分必扰乱心神，以致神昏谵语、夜甚无寐等证。营血同行脉中，邪在营分，血液必受其灼，故可见斑点隐隐。正如叶氏所说：“血分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐”。章虚谷补充：“热入于营，舌色必绛”,很有必要。关于治疗，当以清营泄热为大法。然其初入营分之时，犹可外透，使其转出气分而解，如叶氏说：“入营犹可透热转气。”透热，也说明营分用药不宜凉滞之品。

（四）邪入血分

营分之邪不解，则必进一步沼深入血分，邪人血分，除具有营分证外，一般尚可见到吐血、衄血、便血及蓄血，以及斑疹透器、舌色深绛，或躁扰发狂等证，治疗当以凉血解毒为主，叶氏说：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，就是扼要的阐述。

（五）邪留三焦

叶氏论温热虽以卫气营血为总纲，然不排除邪留三焦的病变。他说：“气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、芩等类，或如温胆汤之走泄。因其仍在气分，犹可望其战汗之门户。“三焦属少阳，主气机升降出入，并司通行水道。温邪久羁气分，三焦气机郁滞，可致温邪夹痰湿逗留，见寒热起伏、胸满腹胀、溲短、苔腻等。此证虽与少阳病相类似，但其机括不同，伤寒少阳是表里之枢机，而温热三焦是上下之枢机，故用杏、朴、苓或温胆汤等分消走泄，开通三焦气化。一从横着，一从竖看，其相异之处在此。

叶氏在温热病诊断方面积有丰富的经验，他多次强调用药必验之于舌，视舌苔、舌质的变化而决定治法。其他如验齿及辨斑疹、白?等方面也多经验之谈。

叶天士生平留下很多医案。著名的有《临证指南医案》、《未刻本叶氏医案》等，从中有不少温病的案例，亦可窥见叶氏治温的丰富经验，如用沙参、麦冬、花粉、石斛等的甘寒濡润法，从复脉汤去桂、姜而成的滋阴清营法，从玉女煎化裁的气营两清法，以及用至宝丹、紫雪丹等的芳香开窍法等，皆超越前贤，足堪效法。

叶天士之学对后世影响甚巨，私淑者甚众，遂有叶派之称。