叶天士运用芡实、莲子对药经验

芡实为睡莲科植物芡的干燥成熟种仁，味甘、涩，性平，归脾、肾经，功能益肾固精、健脾止泻、胜湿止带，用于梦遗滑精、遗尿尿频、脾虚泄泻、带下、白浊等。《神农本草经》曰：“主湿痹腰脊膝痛，补中除暴疾，益精气，强志，令耳目聪明”，芡实在临床亦用于风湿痹痛和神志病。

莲子为睡莲科植物莲的干燥成熟种仁，味甘、涩，性平，归心、脾、肾经，功能养肾涩精、补脾止泻、祛湿止带、养心安神，与芡实很相似，用于遗精梦遗、泄泻带下、心悸失眠等。《本草分经》曰：“（莲子）能交心肾，安君相火邪，涩精气浓肠胃，兼治女人一切血病”，莲子亦有固涩止血之功。

芡实、莲子配伍见于多首方剂，健脾补肾、涩精止泻、止带，效力较单品更胜。《医方大成》四精丸一方，由芡实、莲肉、秋石、茯苓四药组成，用于“思虑色欲过度，损伤心气，遗精、小便频数”。《本草求真》载：“（莲须）甘温而涩，功与莲子略同，但涩性居多”，临床亦有芡实、莲须同用，见于金锁固精丸（《医方集解》）、龙莲芡实丸（《种福堂公选良方》）等。芡实、莲子二药合用亦为京城名医施今墨所推崇，载于《施今墨对药》中，为健脾止泻、固精止遗类对药。

芡实、莲子对药为叶天士临床所常用配伍组合，《临证指南医案》书中出现过七十余次，《未刻本叶氏医案》共见十余次，《叶天士晚年方案真本》载十余次。叶天士认为芡实、莲子合用有健脾补虚、补脾止泻、醒脾止腻、固肾纳气、涩精止遗、养心安神的作用，并将此药对广泛用于咳嗽、虚劳、喘、吐血、遗精、疟疾、淋带、衄血、泄泻等疾病。

徐，二七，虚损四年，肛疡成漏，食物已减什三，形瘦色黄。当以甘温培中固下，断断不可清热理嗽。

人参、茯苓、山药、炙草、芡实、莲肉。（《临证指南医案》）

按：久病虚损，纳食已减，并见形瘦色黄、肛疡成漏，中、下焦虚损可明，立法甘温培中固下。张仲景于虚劳病立建中理劳一法，以小建中汤调胃，叶天士宗其意以四君子汤化裁健脾补中。方中芡实、莲肉、山药、茯苓皆是脾肾同治之品，于叶氏医案亦多相合用之，有健脾补虚之能。

王，二二，此少壮精气未旺，致奇脉纲维失护。经云：形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。今纳谷如昔，当以血肉充养。

牛骨髓、羊骨髓、猪骨髓、茯神、枸杞、当归、湖莲、芡实。（《临证指南医案》）

按：本案患者属少壮之年，精亏气损，虚损延及奇经八脉，而纳谷如昔，可知脾胃功能尚可。遵《素问.阴阳应象大论》之意，用血肉有情厚味填补充养，牛、羊、猪三髓合用为叶天士常用填精组合，然血肉滋腻，碍胃滞脾，故配伍芡实、莲子对药，以健补脾胃，制约滋腻。莲子以建莲、湘莲、宣莲三地出产为佳，叶氏医案每多建莲、湘莲之用，此处湖莲当指湖滨自生者，形小而质坚。

沈，十九，劳嗽食减，便泻汗出。阴损已及阳腑。中宜扶胃，下固肾阴为治。大忌清肺寒凉，希冀治嗽。

熟地、熟冬术、五味、芡实、湖莲、山药。（《临证指南医案》）

按：劳嗽为病，症见便泻汗出，可知中、下同病，咳嗽为病因于肺气不降，肺气欲降，必赖肾之固藏纳气之功，脾胃补益生降之司，立方兼顾脾胃肾。方中芡、莲、味、地、药五者，入肾而固下，复收藏纳气之能；术、芡、莲、药四者，入脾胃而补土，复运化受纳之力。症见便泻，用芡实、莲子恰合乎病情。

某，脾肾不摄，五更泻。

巴戟、菟丝子、五味、补骨脂、芡实、建莲、山药、炙草。（《临证指南医案》）

按：叶天士立案，详于特殊，略与一般，此案但言主症、病机，则方随机出，以健脾固肾，复摄止泻为用，方中诸药皆以入脾肾二经为主，补肾即为补脾，益火补土；补脾即为补肾，后天养先天。

徐，十八，有梦乃遗，是心动神驰精散，用交心肾法。

水煮熟地、萸肉、远志肉、生龙骨、茯神、石菖蒲、芡实、湘莲子肉。（《叶天士晚年方案真本》）

按：梦遗之病，病机属心肾不交，立法交通心肾，以熟地、山萸肉、莲子、芡实补肾，龙骨、菖蒲、莲子、茯神、远志养心，菖蒲、远志、茯神之用，取自《千金方》开心散化裁，此方安神涩精、标本同治，合病之情。

某，产后淋带，都是冲任奇脉内怯，最有崩漏劳损淹缠之虑。但固补实下，须通奇经者宜之。

桑螵蛸、人参、茯苓、生杜仲、沙苑、芡实、湖莲。（《临证指南医案》）

按：产后淋带，病机属奇经亏损，以通补为法。叶天士以桑螵蛸散合芡实、莲子对药通补奇经。芡、莲以健脾补肾为功效，凡淋、带属此病机者，皆可用之；二药又为淋、带之专药，有止淋带之功，方机、方证皆是叶氏用药的依据。

叶天士临证多用生芡实，未言炮制，临床另有芡实炒制而用者。《本草正义》言：“甘平炒温”。炒制芡实分麸炒与土炒之不同，麸炒有醒脾助消导之功，土炒有补脾和中之能。莲子有地域之别，去心与不去心之异，生用与炮制之不同，叶案未有明示，然有莲肉、莲子之别，临证当据病而用。《本草便读》言：“治疗服食两者，均宜去心用”，于湿热、脏腑内热者，以莲子不去心为用。叶天士临证常等量施用芡实、莲子，有二两、三两、四两之不同，临证多以丸药为用，有缓治之意。