温热派倡导三焦辨证的吴鞠通

吴鞠通(1758-1836),名塘，江苏淮阴名医。十九岁时父亲病逝，慨然废举子业而专事学医，后因子病温误治而亡，又专注温病治法。他“进而病谋，退与心谋，十阅春秋”，颇有心得。他认为吴又可《温疫论》虽议论宏阔，实有发前人所未发，但细察其法，未免支离驳杂，唯叶天士持论平和，立法精细，但其医案散见于杂症之中，人多忽之而不深究，：遂以《临证指南医案》中有关内容为主，上溯喻嘉言、吴又可、王安道、李东垣、刘河间以及晋唐诸家学说，间附自己：经验，编著成《温病条辨》—书。《条辨》以三焦为经，以卫气营血为纬，论病中又以上、中、下三焦为纲，九种温病（风温、温热、温疫、温毒、暑温、湿温、秋燥、冬温、温症）为目，逐条分辨，一证一法，眉目清晰，颇益学者。而其证治方药，大多从叶天士《临证指南医案》化裁而来。如桑菊饮（杏仁、连翘、薄荷、桑叶、菊花、桔梗、甘草、芦根）化裁于叶氏治秦某风温之方；清宫汤（元参、莲子、竹叶卷心、连翘、犀角、麦冬）化裁于叶氏治马某温热之方；连梅汤（云连、乌梅、麦冬、生地、阿胶）化裁于顾某暑病之方，其它如沙参麦冬汤（沙参、玉竹、生甘草、冬桑叶、麦冬、生扁豆、花粉），加减复脉汤（炙甘草、干地黄、生白芍、麦冬、阿胶、麻仁）等，亦皆是叶氏常用的救阴之方。当时叶氏之说虽极一时之盛，但毕觅尚无专书，代表叶氏学说的专书，实自吴鞠通《温病条辨》始。

吴氏认为温病的病机是随三焦而变化的。他虽然沿用了《内经》三焦之名，却未尽用《内经》三焦之实。《内经》所言三焦，多半在讨论它的生理功能与病理变化，而吴氏所言三焦，只取了《灵枢·营卫生会篇》三焦分部的意义，用来区分温病发展过程中的三个阶段，借以掌握病情的传变机势而已。他说：“温病由口养而人，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传则为心包。上焦病不治，则传中焦，胃与脾也；中焦病不治，即传下焦，肝与肾也．始上焦，终下焦飞说明上焦病主要是指肺与心包络病而言，中焦病主要是指脾胃病而言,.下焦病主要是指肝肾病而言亦如《温病条辨·治血论》所谓“上焦之血，责之肺气或心气；中焦之血，责之胃气与脾气；下焦之血，责之肝气、肾气、八脉之气。“现将其三焦症状归纳如下：

1.上焦症状  头痛，微恶风寒，身热，自汗．口渴或不渴而咳，脉不缓不紧而动数。如逆传至手厥阴心包络，便见、舌色绛赤。烦躁口渴，甚则神昏谵语、夜寐不安、舌蹇肢厥等症。

2.中焦症状  发热不恶寒反恶热，日晡益甚，脉大，面目俱赤，呼吸气粗，大便秘，小便清，口燥渴，舌苔老黄，甚或黑有芒刺；或身热不甚，午后较重，神识如蒙，舌苔白腻，脉缓，头胀，身重胸闷不饥，泛恶欲呕，小便不利，大便不爽或速泻。

3;下焦症状  昼间较轻，夜间烦躁，口干燥不欲多饮，咽喉痛不利，或咽疼不能言语，心烦溲短色赤；或厥逆交替，心中疼热，懊侬烦闷，时作干呕或头痛吐沫，心中饱嘈而不能食，神情有时默默，在上则口干糜烂，在下则泄利后重或风动痉厥、囊缩腹痛、耳聋。

吴氏运用三焦辨证与仲景运用六经辨证、叶天士运用卫气营血辨证的意义，实无二致，都是掌握病机、归纳脉证、区别证候，从而作为进一步辨证论治的依据。三焦辨证是由上及下，由浅入深，须竖看；六经辨证由表入里，由浅入深，须横看，两者有一纵一横之妙。三焦辨证溶卫气营血于一体，两者相辅相成。

吴氏于湿温一证最有研究，《条辨》论之亦详。他说：“瑭所以三致意者，乃在湿温一证。盖土为杂气，寄旺四肘，藏垢纳污，无所不受，其间错综变化，不可枚举。其在上焦也，如伤寒；其在下焦也，如内伤；其在中焦也，或如外感，或如内伤，使学者心摇目眩，无从捉摸。其变证也，则有湿痹、水气、咳嗽、痰饮、黄汗、黄瘅、肿胀、虐疾、痢疾、淋症、带症、便血、疝气、痔疮、痈脓等证，较之风火燥寒四门之中，倍而又倍，苟非条分缕析，体贴入微，未有不张冠李戴者。”《条辨》所载的三仁汤（杏仁、滑石、白通草、白寇仁、竹叶、厚朴、生薏仁、半夏）、五加减正气散、黄芩滑石汤（黄芩、滑石、茠芩皮、大腹皮、白蔻仁、通草、猪芩）、宣痹汤（防己、杏仁、滑石、连翘．山栀、薏苡仁、半夏、晚蚕沙、赤小豆皮）、杏仁滑石汤（杏仁、滑石、黄芩、橘红、黄连、郁金、通草、厚朴、半夏）”）等，用药
轻灵活泼，是补《伤寒论》之未备。

善于养阴保津，亦是吴氏临床一大特点，他说：“《伤寒》一书，始终以救阳气为主，......本论始终以救阴精为主”。温病初起，吴氏根据叶氏“温邪在肺，其合皮毛，用辛凉轻剂”的思想，首用辛凉平剂银翘散（银．翘、桔、薄、竹叶、荆齐、豆鼓、牛劳子、生甘草）和辛凉轻剂桑菊饮、继而用辛凉重剂白虎汤。阳明结热，煎灼阴津，吴氏有增液承气汤（元参、麦冬、生地、大黄、芒硝）、新加黄龙汤（硝、黄、元参、麦，生地、人参、当归、海参）及护胃承气汤（大黄、元、麦、地、丹皮、知）等，以补药之体作泻下之用。他说：“热结液干之大实证，则用大承气；偏于热结而液不干者，旁流是也，则用调胃承气；偏于液于多而热结少者，则用增液。所以回护其虚，务存津液之心法也",突出了温病下法的特点。温热病早期或中期阴津不足者，有沙参麦冬汤。雪梨浆．五汁饮（梨汁、荸荠汁、鲜芦根汁、麦冬汁、藕汁）等。温病后期，由于邪热久羁，劫灼下焦真阴，吴氏又有复脉汤辈以甘咸寒之品滋填镇摄之。如下后阴虚而防滑脱者，一甲复脉汤  养而涩之（地、草、芍、麦、阿胶、牡蛎）；阴虚而阳不潜者，则用二甲复脉汤（前方加生鳖甲）养而镇之；阴虚而不能上济于心者，则用三甲复脉汤（二甲复脉汤加生。龟板）养而济之。如阴液欲竭，内风暗动，又当以大、小定风珠以滋阴熄风。若真阴己亏，壮火内炽，则于咸寒之中参入甘苦具有黄连阿胶汤（黄连、黄芩、阿胶、白芍、鸡子黄）。若热灼心肝之阴，消渴、神迷、烦躁者，有连梅汤”“。综观《温病条辨》，于清热养阴之法阐发梢详。温热治法，至此大备。