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小承气汤

小承气汤泻热通便,消痞除满。微和胃气。泻上焦之痞热。直下小肠结热。通里清热,宽中行气。

小承气汤--《伤寒论》

【组成】大黄4两(酒洗),厚朴2两(炙,去皮),枳实3枚(大者,炙)。

【功效】泻热通便,消痞除满。微和胃气。泻上焦之痞热。直下小肠结热。通里清热,宽中行气。

【主治】阳明腑实证,热邪与积滞互结,潮热谵语,大便秘结,胸腹痞满,苔黄糙,脉滑数;或热结旁流,下利清水;或痢疾初起,腹痛胀满,里急后重。霍乱,大便不通,哕数口,谵语。杂病上焦痞满不通。里症已见三四,脐腹胀满而不甚坚硬,或胸满潮热不恶寒,狂言而喘,病属小热小实小满者。邪传少阴,口燥咽干而渴,或下利肠垢,目不明。

用法用量:水4升,煮取1升2合,去滓,分温2服。初服汤当更衣,不尔者,尽饮之;若更衣者,勿服之。

【药理作用】对血管通透性的影响《中成药研究》(1983;10:28):采用125I-白蛋白放射活性测定小承气汤对小鼠腹部血管通透性的影响。实验结果,小承气汤能降低小鼠腹部血管通透性,抑制异物从血循环渗出、而对血管吸收过程,本方起降低作用。

【临床应用】

1.伤寒阳明腑实证:一人病伤寒,大便不利,日晡潮热,手循衣缝,两手撮空,直视喘急。许曰:此诚恶候,得之者十中九死,仲景虽有证而无治法,但云脉弦者生,涩者死。此已经吐下,难于用药,漫且救之,若大便得通而脉弦者,庶可治也。与小承气汤一服,而大便利,诸疾渐退,脉且微弦,半月愈。

2.伤寒协热利:王某,伤寒至五日,下利不止,懊憹目胀,诸药不效,有以山药茯苓与之,虑其泻脱,诊之,六脉沉数,按其脐则痛,此协热自利,中有结粪。与小承气倍大黄服之,得结粪数枚,诸症悉安。

3.热结旁流:梁某,男,28岁,患流行性乙型脑炎已六日,曾连服中药清热解毒、养阴之剂,病势有增无减。诊时,体温40.3℃,脉沉数有力,腹满微硬,哕声连续,目赤不闭,无汗,手足妄动,烦躁不宁,有欲狂之势,神昏谵语,四肢微厥,昨日下利纯青黑水,此虽病邪羁踞阳明,热结旁流之象,但未至大实满,而且舌苔秽腻,色不老黄,未可与大承气汤,乃用小承气汤微和之。药后诸证豁然,再以养阴和胃之剂调理而愈。

4.胃脘痛:史某,阙上痛,胃中气机不顺,前医投平胃数不应,当必有停滞之宿食,纳谷日减,殆以此也。拟小承气汤以和之(生川军三钱后下,中川朴二钱,枳实四钱),服后应手。5.呃逆《伤寒名案选新注》:张意田治董友七旬之母,病已八日,脉亦软缓而迟滞,发热日晡益甚,舌苔黄厚,大便不行,畏寒呃逆。阅诸方咸以老年正气虚,用丁香柿蒂散与补阴之剂,此乃表邪未解,而陷里之热急,致气机逆塞而发呃,法当下之,毋以高年为虑也。与小承气汤,服后大便转矢气,兼有心烦不宁之象,与一剂,临晚下黑屎数枚,二更战慄壮热,四更大汗,天明又便黑屎,然后呃止神清而睡。

6.小儿胆道蛔虫症:用小承气汤为主治疗小儿胆道蛔虫症9例,一般服药1-2剂均获全愈。例:方某某,男,10岁,右上腹阵发性绞痛,拒按,痛甚则唇紫肢冷,呕吐黄苦水,舌稍红,苔花白而薄,脉细沉迟,胆道造影示:总胆管内有一长条状阴影,诊为胆道蛔虫病。处方:大黄、川朴、白芍各12克,枳实、槟榔各10克。服上方一剂后大便三次,呈褐黑色泡沫状,排蛔虫数条,腹痛止,胆道造影阴性。

各家论述:1.《内台方议》:证属阳明者,皆为可下也,若大满、大实者,属大承气汤。今此大热,大便硬,未至于大实,只属小承气汤也。以大黄为君,而荡除邪热;以枳实为臣,而破坚实;以厚朴为佐使,而调中除结燥也。

2.《医方考》:邪在上焦则作满,邪在中焦则作胀,胃中实则作潮热,阳乘于心则狂,热干胃口则喘,枳、朴去上焦之痞满,大黄荡胃中之实热。此其里证虽成,病未危急,痞、满、燥、实、坚犹未全俱,以是方主之,则气亦顺矣,故曰小承气。

3.《伤寒附翼》:夫诸病皆因于气,秽物之不去,由于气之不顺、故攻积之剂,必用行气之药以主之,亢则害。承乃制,此承气之所由。又病去而元气不伤,此承气之义也;大黄倍厚朴,是气药为臣,名小承气。味少,性缓,制小,其服欲微和胃气也,故名曰小。三物同煎,不分次第,而服只四合,此求地道之通,故不用芒消之峻,且远于大黄之锐矣,故称为微和之剂。

4.《重订通俗伤寒论》何秀山按:小肠火腑,非苦不通,故君以生军之苦寒,以涤小肠;臣以枳实之苦降,直达幽门;但苦非辛不通,故佐以厚朴之苦辛,助将军一战成功也。此为阳明实热,蕴结小肠之良方。⑤《古方选注》:承气者,以下承上也,取法乎地,盖地以受制为资生之道,故胃以酸苦为涌泄之机,若阳明腑实,燥屎不行,地道失矣,乃用制法以去其实。大黄制厚朴,苦胜辛也,厚朴制枳实,辛胜酸也,酸以胜胃气之实,苦以化小肠之糟粕,辛以开大肠之秘结,燥屎去,地道通,阴气承,故曰承气。独治胃实,故曰小。

【附注】阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则谵语,小承气汤主之,若一服谵语止者,更莫复服;阳明病,谵语,发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之,因与承气汤一升,腹中转气者,更服一升,若不转气者,勿更与之。

小承气汤--《三因》卷七

【组成】大黄4两(蒸),厚朴8两(姜制),枳壳2两(麸炒,去瓤)。

【主治】刚痉,胸满,口噤,卧不着席,脚挛急,齘齿。

【用法用量】每服4大钱,水1盏半,煎7分、去滓,入芒消2钱匕,煎溶服。得利,止后服。

【制备方法】上锉散。

小承气汤--《银海精微》卷上

【组成】大黄、薄荷杏仁蝉蜕甘草羌活天麻当归赤芍药、防风

【主治】小儿胎风赤烂,小儿眼生翳。

【用法用量】水煎服。

小承气汤--《医统》卷九十一

【组成】大黄、枳实、甘草各等分。

【主治】痘疹热甚,内蕴不出,渴喘烦闷,手足心并胁下有汗,或谵语惊搐,二便秘涩者。

【用法用量】水1盏,加大枣1个,煎5分,食前温服。

【用药禁忌】报点欲出不可服。

小承气汤--《普济方》卷四○四

【组成】大黄5钱,厚朴(姜制)1两,枳壳(煨)3钱。

【主治】痘疹后胃弱不能胜谷,谓之食蒸发搐。其人潮热,大便酸臭,秘泄不调,或呕吐肠痛。

【用法用量】糯米煎服。但令大便通润。

【制备方法】上锉。

小承气汤--《三因》卷十三

【组成】厚朴4两(姜制),大黄2两(蒸),枳实1两(麸炒,去瓤)。

【主治】支饮胸满。

【用法用量】每服4大钱,水1盏半,煎7分,去滓,不拘时候服。

【制备方法】上为锉散。

小承气汤--《宣明论》卷六

【组成】大黄半两,厚朴3钱,枳实3钱。

【主治】伤寒腹胀,大便不通,神昏谵语,脉滑;瘟疫上焦痞满;小儿伤食,腹满疼痛,恶食便秘。伤寒,若腹大满不通;或阳明多汗,津液外出,肠胃躁热,大便必硬而谵语,脉滑;吐下微烦,小便数,大便结;或下利谵语;自得病2-3日,脉弱,无太阳证、柴胡证,烦心,心下结,至4-5日,虽能食少者。瘟疫,热邪传里,但上焦痞满。小儿伤食心胃痛,食入即痛,喜饮凉水,恶食腹满,吐酸便秘。

【用法用量】分作2服,水1盏,加生姜3片,煎至半盏,绞汁服,未利再服。

【制备方法】上锉,如麻豆大。

【附注】《温疫论》本方用:大黄五钱、厚朴一钱、枳实一钱,水、姜煎服。

小承气汤--《云歧子脉诀》

【组成】生地黄1两,黄芩1两,山栀子仁1两,大黄半两。

【主治】三阳合病,脉紧数而弦,狂言谵语,阳明实者。

【用法用量】水煎1两服。以利为度。

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