孔伯华从“郁热”论治热病

辨治郁热重视少阳与肝

孔伯华先生重视从少阳以疏散郁热，其融合伤寒、温病之从少阳和解，宣畅之要意，并灵活化裁。其以薄荷、龙胆草二者，辛味可透，寒凉可清，病患且多肝家气郁，阳盛，二者凉肝清肝又是治本，清里透外,郁结得散,使表里之气因枢机运转而和达通利,振奋正气促使疾病向愈，辛开苦降配伍构成和解的关键环节。邪之所凑，其气必虚，辨虚之阴阳，配扶正之药以驱邪，以升达少阳生气，疏解气郁，开郁调气而利升降之枢，从而达到运转表里，斡旋升降，布达气血，阴阳自调之功。先生或调肝柔肝清肝镇肝养肝以疏泄郁热，因肝为阳中之少阳，通春气，主疏泄调达，且生血气，肝气调达，则气血疏泄如常。

郁热挟湿重视畅通三焦

孔伯华推崇丹溪之说，临床重视湿与热。热病医案多为郁热挟湿，或湿热内蕴之证，邪为湿固，发热常缠绵不愈，湿热交缠，此证最难。先生临证根据湿邪所据病位，因势利导，畅通上中下三焦，驱邪外出。施以辛凉清热，渗化湿邪之法，佐以芳香辛散之味，以攘开其湿邪外围，不使湿热相搏而直捣其巢穴，则固邪易解，热退病瘥。常清热与祛湿并用，取栀子以茵陈炒用以清热祛湿，配以黄芩、黄连、黄柏、龙胆草苦寒清热燥湿之品从里以燥湿，加以石菖蒲、藿香、薄荷、荷叶等芳香开窍从表从上化湿，以茯苓、生滑石甘淡渗湿之品从小便引湿邪外出。湿邪常郁阻三焦，不得宣达，通畅三焦气机升降之通路则尤其重要。常以茯苓、茯苓皮、炒秫米、薏苡仁等健脾化湿，以绝生湿之源，再用杏仁肃肺以开上，枳实、厚朴花、大腹绒、白豆蔻等行气宽中，茯苓、滑石块等导下，分消上下之势，使气机得以升降，则脏腑功能得复。

安未受邪之“心主”以守神

《素问》移精变气论篇记载：“闭户塞牖，系之病者，数问其情，以从其意，得神者昌，失神者亡。”心者，生之本，神之变也，心主血脉，脉舍神。经中强调“失神亡国”“主明则下安”，热病重症多伴谵语、神昏等之神志错乱之症，故先生常先安未受邪之心主，以护心神。

先生所治之热病，多内伤和外感兼杂，且素体阳盛阴虚者多，发病多传变快，郁热之为阳邪，易袭阳位，邪易陷心包以致神昏重症，故阳盛阴虚者热病初起，先生即投莲子心与紫雪丹清心以护未受邪之心主，以安定神志。

此外先生还常根据病之变化，以养护心神。如莲子心、远志、茯神，以朱砂拌之，以加强安神镇定之用；清心安神以莲子心配紫雪丹；交通心肾安神以莲子心配磁珠粉，或莲子心配地骨皮；首乌藤以养血安神；柏子仁养心安神；生牡蛎配生龙齿重镇安神；酸枣仁养阴安神；远志配益智交通心肾以安神；真琥珀以镇惊镇心安神。

安神医案举隅：

时邪发热，罗老太太，北河沿

初诊 五月廿九日 年适六旬体质尚强，肝郁动热，饮食失调，初病时感，治未得当，中西医迁延既久，阴液亏而萎软盛，清窍闭塞，思冷，口渴，大便自利，六脉洪弦有力，两关尤盛。亟宜清疏以畅表里，急下存阴液而待肠胃之运化，滋育阴津以御萎软，芳香通窍以防神迷。

生石膏（研，先煎）一两，生石决明（研，先煎）六钱，胆草一钱半，生地榆三钱，鲜石斛（先煎）五钱，肥玉竹三钱，川连三钱，地骨皮三钱，鲜苇根一两，肥知母三钱，川椒三钱，熟军炭六分，鲜九节菖蒲根四钱，焦栀子（茵陈一钱半水炒）三钱，旋覆花、代赭石（布包）各一钱半，川萆薢四钱，鲜茅根一两，局方至宝丹（研和半粒）一粒。

二诊 六月一日 晋（进）前方症象均转，肝胆之邪仍盛，阳明已较昨日为轻，口渴思冷之象已减，舌苔退而润泽，但未尽退，心包络尚为肝邪而扰，神迷而寐不能久，乱梦仍多，大便热结旁流，脉仍洪数，以伤阴太过也，依前方增减之。

生石膏（研，先煎）一两，生石决明（研，先煎）六钱，小川连一钱半，鲜石斛（先煎）六钱，鲜苇根一两，龙胆草一钱半，生地榆三钱，生鳖甲（先煎）一钱半，地骨皮三钱，莲子心二钱，生知柏各三钱，鲜九节菖蒲根四钱，磁珠粉（先煎）一钱半，生滑石块四钱。

三诊 六月五日 大肠滞热已渐下，心络肝胆邪热尚盛，入夜烦躁不能安寐，昼间神志尚迷，脉象仍大，舌苔退而未净，肠中余热滞未清，再依前方增减。

生石膏（研，先煎）四钱，小生地三钱，鲜茅根一两，豨莶草三钱，鲜石斛（先煎）八钱，玄参心（朱拌）四钱，小川连二钱，带心麦门冬三钱，生石决明（研，先煎）八钱，柏子霜二钱，桑寄生五钱，地骨皮三钱，川郁金一钱半，生知柏各三钱，莲子心二钱，橘核三钱，首乌藤一两二钱，谷稻芽（炒焦）各三钱，川萆薢四钱，磁珠粉（先煎）三钱，鸡内金（煨）三钱，藕一两，局方至宝丹半粒。

四诊 六月六日 病退太缓，交申刻热生，夜不能安，午前较佳，阴分虚像不转，邪阳仍不敛，舌苔已退而气不复，小溲仍不畅，膀胱气化极差，思食酸冷，呕逆不除，阴虚胃热之征也，脉稍缓仍数，再为变通治法。

生牡蛎（布包，先煎）四钱，生石决明（研，先煎）八钱，生栀子三钱，豨莶草四钱，生龙齿（布包，先煎）三钱，小生地三钱，生知柏各三钱，生石膏（研，先煎）四钱，玄参心（朱拌）三钱，桑寄生五钱，地骨皮三钱，首乌藤一两半，莲子心二钱，生川牛膝三钱，真血珀（布包）二钱，竹茹五钱，藕一两，安宫牛黄丸（和入一半）一粒。

五诊 六月七日 昨夜始得安寐，脉息稍呈缓和，大肠中仍有结粪，阴虚血燥之象当可转，舌苔已退，胃气未复，当不欲纳物，再依前方增减。

生牡蛎（布包，先煎）六钱，生鳖甲（先煎）一钱半，玄参心四钱，桑寄生五钱，生龙齿（布包，先煎）四钱，生石决明（研，先煎）八钱，生栀子三钱，威灵仙三钱，生石膏（研，先煎）五钱，小生地四钱，小川连二钱，生知柏各三钱，首乌藤一两，川牛膝三钱，鲜竹茹六钱，真血珀（布包）二钱，谷稻芽（炒焦）各三钱，广藿梗三钱，藕一两，川萆薢四钱，生滑石块四钱，安宫牛黄丸（和入半粒）一粒。

六诊 六月八日 因饮冷太过则大便次数亦多，稀粪中仍带有滞物，发热已尽退，胃纳仍不能复，脉仍较常人为盛数，舌苔已薄，再予滋化和中，以冀胃气之恢复。

生牡蛎（布包，先煎）八钱，生石膏（研，先煎）五钱，玄参心（秋石水浸）三钱，焦枣仁（炒香研）三钱，生龙齿（布包，先煎）六钱，生鳖甲（先煎）一钱半，生栀子三钱，炒远志一钱，生石决明（研，先煎）八钱，大生地（砂仁拌）三钱，桑寄生五钱，威灵仙三钱，首乌藤一两半，川萆薢四钱，橘核（乌药一钱同炒）三钱，陈大米（炒焦）三钱，广藿梗三钱，谷稻芽（炒焦）各三钱，真血珀（布包）二钱，黄土汤（煎）一两，藕一两，磁珠粉（先煎）一钱半。

七诊 六月九日 昨夜因滞下不畅未得安睡，未免寒袭，表里失畅，晨间有微烧，午后转安，阴分稍复而脘痛、多痰、烦躁等象未减，再加减前方。

生牡蛎（布包，先煎）八钱，生鳖甲（先煎）一钱半，旋覆花、代赭石（布包）各二钱，生紫苑四钱，生龙齿（布包，先煎）六钱，鲜苇根一两，生栀子三钱，台乌药三钱，生石决明（研，先煎）八钱，鲜竹茹一两，桑寄生五钱，威灵仙三钱，首乌藤一两半，谷稻芽（炒焦）各三钱，盐知柏各三钱，真血珀（布包）二钱，广藿梗三钱，盐橘核四钱，仙露半夏一钱半，陈大米（炒）三钱，生川牛膝三钱，藕一两，黄土汤（煎）一两，小川连一钱。

八诊 六月十日 脉象依然数大有力，神短迷离，虚像仍盛，大便次数仍多，不思纳物，思冷呕逆皆减，口仍干涩，舌苔净润，宗气较差，再予清滋益气，并升清阳以固大肠。

生牡蛎（布包，先煎）八钱，生龙齿（布包，先煎）六钱，鲜石斛（先煎）四钱，鸡内金（煨）三钱，带心麦门冬三钱，生石决明（研，先煎）八钱，炙升麻半分，益智仁（盐水炒）三钱，诃子肉三钱，生鳖甲（先煎）一钱半，川柴胡一分，桑寄生五钱，谷稻芽（炒焦）三钱，首乌藤一两半，盐知柏各三钱，川牛膝三钱，陈大米（炒）三钱，鲜九节菖蒲根三钱，焦栀子三钱，仙露半夏二钱半，真血珀（布包）二钱，黄土汤（煎）一两，鲜竹茹一两，鲜荷叶一个，鲜藕一两。

九诊 六月十一日 晋（进）昨方，夜间颇得安寐，小溲亦多，午后又复滑数，心尚觉不适，呕逆未除，膀胱仍不能化，肝胆之邪热尚盛，舌苔已退清楚而色尚紫，阴分虚热未已，脉息为前，再为变通前方。

生龙齿（布包，先煎）六钱，生牡蛎（布包，先煎）八钱，鲜石斛（先煎）五钱，鸡内金（煨）三钱，诃子肉（川连五分泡水炒）三钱，生石决明（研，先煎）八钱，炙升麻一分，益智仁（盐水炒）三钱，谷稻芽（炒焦）各三钱，生鳖甲（先煎）一钱半，川柴胡二分，桑寄生五钱，广木香（煨）四分，鲜九节菖蒲根四钱，首乌藤一两半，盐知柏各三钱，川牛膝三钱，焦栀子三钱，鲜竹茹一两，仙露半夏二钱半，陈大米（炒）三钱，鲜荷叶一个，藕一两，真血珀（布包）二钱，玄参（秋石水浸）三钱，金匮肾气丸（布包，先煎）四分。

分析：

初诊 五月廿九日 患者年老体萎，病延日久，热极而逼入营阴，津液耗损。心包受灼，清窍闭塞，此为急危重症，急则治其标，急以局方至宝丹配鲜九节菖蒲根芳化醒神，清热豁痰开窍，生石膏配鲜石斛、知母清胃热以养胃阴；鲜苇根配玉竹清肺热润肺燥，焦栀子、生地榆、鲜茅根、地骨皮、熟军炭清热凉血；旋覆花、代赭石配生石决明、胆草、川连平肝清肝胆之郁热，焦栀子清泄三焦之热；川椒配川萆薢温通下焦，利水逐湿。

二诊 六月一日 症象均转，清窍渐开，大便热结旁流，恐阴津亏枯，加生鳖甲配生知柏滋阴并清阴分之热，加莲子心，磁珠粉清心火，滋肾阴安神助眠，以静养阴津，加生滑石块通阳利小便以实大便。

三诊 六月五日 心络肝胆胃肠仍受热邪煎灼，阴津亏虚，用以小生地、玄参心、麦门冬、莲子心、藕清心凉血解毒，滋阴降火生津；首乌藤、柏子霜配磁珠粉，养心宁心安神；郁金、橘核，清肝热，补肝肾，柔肝理气散结；豨莶草配桑寄生以通经络；谷稻芽（炒焦）配鸡内金助脾胃运化以益胃气。

四诊 六月六日 阴分虚像不转，邪阳仍不敛，心神失养，加生牡蛎咸寒益阴入下焦，养肝且软坚散结，配生龙齿以重镇收敛浮越之气以安神。中焦脾胃升降失司，加竹茹配藕养胃阴除呕逆，真血珀降肺气，助脾运化；下焦膀胱气化失职，配以川牛膝之下行之力使小便可通。

五诊 六月七日 脉息缓和，邪气将退，正气虚耗，胃气不复，川连配竹茹、藿梗芳香化胃中之浊，清胃中余热；阴津亏虚，用生牡蛎配生鳖甲咸寒益阴入下焦，养肝散结；川萆薢配生滑石块，引热邪从小便出。

六诊 六月八日 热虽退，仍需养正以复气阴，以秋石水浸之玄参心加强滋阴降火而不伤胃，补益下元真火，散瘀血助阴精，降邪火归真阳；砂仁炒拌之大生地防生地质黏伤胃之运化，滋下焦肾精益先天之本；乌药香窜，能散诸气，橘核同乌药炒，转散气滞脘腹痞痛；陈大米、谷稻芽配之黄土汤煎，以温养中焦脾胃；枣仁、远志、磁珠粉养阴宁心安神，佐以桑寄生通经络。

七诊 六月九日 正气未复又遭寒袭，表里失畅，透表清里，应重中焦脾胃升降之枢畅通，以旋覆花、代赭石配半夏、乌药、竹茹、陈大米、黄土汤养胃中之气阴，调脾胃之升降，使中焦畅通，以藿梗、鲜苇根以透表，栀子、黄连以清里热，威灵仙配桑寄生以通表里之经络。

八诊 六月十日 宗气不足，滑肠，加诃子肉苦以破其壅滞,使上无所格而下无所碍，酸以益其收敛,使逆者自降而陷者自升,是以咳利俱止；少许炙升麻、柴胡升清阳以固大肠，益智仁行阳退阴，以补三焦命门气弱；鲜九节菖蒲根配荷叶，芳香以化浊，清利头目继以透邪。

九诊 六月十一日 肝胆之邪热尚盛，用咸寒生石决明降肝胆之逆，清肝胆热；诃子肉用川连五分泡水炒，去其温性，配木香共奏清热化湿，行气涩肠止痛之功；加金匮肾气丸益肾阳助膀胱气化，配黄连清胃热除胃之呕逆。

按：此案病急危重，虚实寒热错杂，热邪入里，多脏腑受累。清窍、肺、心络、肝、胆、胃、肠、膀胱等器官，标本缓急，急者治其标。首清热凉血开清窍通腑，继重用辛凉苦寒之品以清三焦之热，渐加性温之品以护中焦脾胃之气，再以养肾阳之味暖脾肾，滋肾阴之品作用于温病之始终。温病属热属火，其邪伤阴，病延太久，实则气阴两伤，后期还需益气养阴以致阴阳和合。得神者昌，失神者亡。先生先后以莲子心、磁珠粉清心火，滋肾阴安神助眠；首乌藤、柏子霜配磁珠粉，养心宁心安神；在用咸寒益阴生牡蛎配生龙齿以重镇收敛浮越之气以安神；继以枣仁、远志、磁珠粉养阴宁心安神，心安则主明。