孔伯华临证运用紫雪丹规律探析

孔伯华（1885-1955年），字繁棣，近代著名中医学家，与萧龙友、施今墨、汪逢春并称北京四大名医。学术上主张“治病必求其本”，临证注重湿与热。因擅长用石膏治疗外感热病，有“石膏孔”之雅称。孔伯华除擅用石膏外，对于紫雪丹之应用亦有“出神入化”之妙。“紫雪”见载于晋代葛洪的《肘后备急方》，唐代孙思邈之《千金翼方》始载其详细组成，是中医著名急救药物之一。为了继承发扬燕京医学治疗急症的经验，本文对孔伯华使用紫雪丹的经验进行了系统的归纳研究。现报告如下。

使用紫雪丹病案的特点

紫雪丹的使用频率最高

孔伯华使用紫雪丹病案在《孔伯华医集》所出现的所有中成药中，共计 192 例。病种涵盖了内科、儿科、妇科、外科各类疾病，病名诊断涵盖了“伏暑”“秋燥”“时邪”“湿热”等外感温病，以及“咳喘”“头痛”“下利”“中风”等内伤杂病。

使用紫雪丹病案的脉象分布情况

在《孔伯华医集》192例使用紫雪丹的医案中，除2例为幼儿患者使用食指络脉诊查，18例病案无脉象记录外，其余172例医案对脉象均有记录。统计这172例病案：1例病案为弦脉、2例病案为大脉、2例病案为数脉；其余167例病案皆为复合脉象（2种及以上的单脉组成），如“弦滑数”“滑数”“大数”等。复合脉象主要由弦、滑、数、大、细、伏、洪、实、浮9种单脉组成，其出现的频率及意义各不相同。以上9种脉象中，弦脉、滑脉、数脉、大脉出现的频率最高，且基本复合出现。

使用紫雪丹病案的舌象及主症分布情况

孔氏192例病案中共计有74次舌象记载，红舌72次（原文描述为舌红或者舌赤），黑舌1次（原文描述为舌黑糙），紫舌1次（原文描述为舌紫）；其余118 例医案中未载舌象。舌红主热，黑舌或青舌主热极。就舌苔而言，白苔38次，黄苔16次，垢腻苔9次。

在孔氏医案中，对舌象的记载和描述过于简略，可见在其诊疗实践中，重脉轻舌是常态。究其原因，重脉轻舌是当时为医者之常态，有其时代特点。当归因于舌象与脉象的特点，内伤杂病中舌象往往变化不显，尤其是病情平稳时，舌象几无变化，甚至是正常舌，此时唯有切其脉方可断病。

纵观孔氏医案所载，寒热、头痛、头晕等症状出现的频次较高。

使用紫雪丹的经验探析

紫雪丹组成药物可以分为5类，分别为清热泻火类（石膏、寒水石、滑石）、重镇安神类（朱砂、磁石）、清心平肝解毒类（犀角屑、羚羊角屑、玄参、升麻、甘草）、芳香开窍类（麝香、丁香、沉香、青木香）、泻火通便类（朴硝、硝石）。方中朱砂、磁石、羚羊角均有平肝热、息肝风之效，孔伯华常将紫雪丹用于肝胆实火，或者肝阳上亢，或热极生风之证候，药理研究表明其具有良好的镇静安神、清热、抗惊厥之功。麝香、丁香等芳香走窜、行气开窍之药物，因其良好的脑保护作用，可用于气机郁闭、神志欠清之证。 犀角、羚羊角、玄参清热解毒之功显著，可用于热毒内盛之外感温病，研究表明其具有显著解热、镇静、抗惊厥及降低死亡率的作用。 朴硝、硝石泻热通便，导热下行，使邪热从下而去。以下将孔伯华的配伍方法，独特的用药指征进行总结。

配伍辛凉芳化汤药，用于湿热病证

春温、秋燥、暑温、时邪均为外感热病，热势偏高，进一步易波及营血，内陷心包，紫雪丹可清热开窍、重镇息风，为温热病常用药物。若是湿热时邪导致的发热，此时用紫雪恐怕不合时宜，但观孔氏医案，有湿热发热者用紫雪，痰热阻滞、暑热夹湿或者肝热夹湿亦不避用紫雪，此类病案共计67个， 将近1/3的病案属湿热或者痰湿相关，可见湿热或者痰湿并非紫雪的禁区。湿热用紫雪者取其芳香走窜之性，开通气机之力强，所谓“气化则湿亦化”之意。孔氏认为“肝热脾湿”（后文所述湿热证候大抵同此）是湿热病的主要证候之一，用紫雪取其平肝清热之功。紫雪十分寒凉，若单用紫雪必然存在此弊端，关键看如何合理配伍，扬其长避其短。仔细品读孔氏医案，可以发现一些用药特色，但凡湿热之邪为患，方中必配伍鲜茅根、鲜芦根、鲜菖蒲等鲜药，加强芳透之性，避免冰伏之弊。在这192则医案中，17则医案用到了菖蒲或鲜菖蒲，40则医案用到了荷叶，14则医案用到了藿香或者藿梗，80则医案使用了芦根，26则医案用到了茅根。此皆为轻灵芳化之品，可以避免湿邪阻遏气机。

对于湿热日久、邪伏阴分者，往往仿青蒿、鳖甲之意。方中加用少量的青蒿、鳖甲，有引邪外出之功。正如吴鞠通所言“青蒿不能直入阴分，有鳖甲领之入也；鳖甲不能独出阳分，有青蒿领之出也。”湿热病用紫雪，往往量较小，如三分或者四分，若是平肝清热则用六分（一分为0.3g）。

紫雪丹重以平肝潜镇治疗头晕、头痛

“发热”症状出现的百分比为41.15%，“恶寒”症状出现的百分比为16.67%，“发热恶寒”合计出现百分比为57.82%。从数据看，“发热”出现的频次明显高于“恶寒”，这基本符合温病“发热重、恶寒轻或不恶寒”的基本证候表现。“头痛”症状出现的百分比为 16.67%，“头晕”症状出现的百分比为 26.04%，二者合计出现的百分比为 42.71%，其出现的频率较高，符合“风性主动”“火曰炎上”的经典理论。

头痛之症临床多见，本身并无特殊，结合舌脉方能确定症候。对于外感热病所致头痛，每每伴见“发热”“恶寒”等症，则用银花、薄荷、芦根、知母、石膏等辛凉清透之品，配合紫雪清热止痛。对于肝热上冲所致内伤头痛，多见弦滑或弦数之脉，则用龙胆草、石决明、赭 石、牛膝、旋覆花等平肝清热降逆之品，疗效确切。内伤杂病用紫雪取其平肝清热、重镇之功。

头晕一症，病因多端。有瘀血、痰湿、肝火等，单一头晕症状难以断定证候，若结合弦脉，则能断定与“肝”相关，若是弦数脉，基本可判定是肝阳上亢或者肝火上炎。紫雪丹中矿石类药物居多，如含有石膏、寒水石、滑石、朱砂、磁石等重镇平肝之品，潜镇之力强，对于阴虚阳亢之头晕头痛疗效确切。又其含有犀角、羚羊角等清热平肝之物，泄肝火之力强，可用于肝火上炎之头痛。若是滑数之脉，多属湿热阻滞，清阳被蒙，可取其芳化之性，用紫雪调条达气机，兼清肝热，湿化热去则清阳自升，头晕自解。

久病头痛存在“久病入络”的病理基础。常规通络之药难以发挥其作用，紫雪含有麝香等极其走窜之药，开通之力强，用于久病内伤头痛，更为适宜。从外感热病向内伤杂病过渡，扩大了紫雪的临床应用范围，意义重大。

使用紫雪丹时犹重脉诊

孔氏临证尤重脉诊，常以脉断病，凭脉用药，详于脉而略于舌与症，其对脉象的描述很详细，尤其是使用紫雪丹时有其脉证规律性。弦、数、滑、大四脉是使用紫雪的指征之脉。

数脉主热，数脉出现频次最高达126次。数脉代表热盛，洪脉、实脉亦是此意，用紫雪丹清热泻火合乎情理，在此不详述。在孔氏医案中，滑脉出现频率为96次，代表着肝火、湿热、痰湿之证，其中肝火为18例，湿热为31例，肝热夹湿为13例，其余34例为痰阻经络或邪伏阴分。湿热应用紫雪丹看似不宜，若能合理配伍鲜茅根、鲜菖蒲、荷叶等辛凉芳透鲜药，兼取紫雪之调达气机之功，则能取得意外之效。外感温病中，细脉多见于热闭、气机郁滞，伏脉见于热邪内伏，热深厥深，二者蕴有邪热太重之意，可取紫雪辛凉芳透之性逐邪。浮脉出现4次，见于湿热夹有外感或邪热鼓动于外，取其芳香走窜之性亦可逐邪。

“弦脉”和“大脉”是孔氏医案出现频率较高且较有特色两种脉象，其与紫雪丹的使用密切相关。弦脉，阳中有阴之脉，虚实夹杂之候，其意义较广泛，如《景岳全书·脉神章》载有“弦脉按之不移，硬如弓弦。凡滑大坚搏之属，皆其类也。为阳中伏阴，为血气不和，为气逆，为邪胜，为肝强，为脾弱”。《脉经》云“脉有弦、有紧、有 涩、有滑、有浮、有沉，此六脉为残贼，能与诸经作病”。张璐也曰“伤寒坏病，弦脉居多，虚劳内伤，弦常过半”。在内伤杂病的范畴，弦脉较其他脉出现为多见，且多与“肝”相关，诸如肝郁气滞、肝风内动、肝阳上亢、阴血不足等证候较常见。孔氏曾云“无论病程久暂，体质强弱，性别男女，邪气盛衰，切其脉，或多或少总有弦象，余尝思其故，盖以诸病多生于郁，郁而不舒则不遂肝木条达之性，于是肝病，故脉多弦”，可见其认为“弦”乃气郁之象，郁久则化火，则表现为弦数。故孔氏常于弦脉时用紫雪丹清肝火，畅气机。

《黄帝内经》云“大则病进”，大脉出现96次，诸如“脉大，左关由甚”“脉弦大数”等描述比比皆是。外感热病中“大脉”的出现，往往代表热象偏甚或者邪气亢盛。尤其是左关脉大，表明热邪已引动肝气，波及肝肾。《吴鞠通医案》就载有“左脉洪而有力，右脉甚软，是温邪日久，陷入下焦血分无疑。古时谓三时热病，深入下焦血分者，每借芳香以为搜逐之用。仍用紫雪丹5分1次，约3次，热退神清，能言即止”。外感病温热病中左脉实大是邪热波及阴血分之征，若是内伤杂病出现左脉大于右脉，则多表示肝火、阴虚阳亢或者肝胆湿热偏重，此时辨证须结合舌象及主症。若左右脉均大，则预示着肝胃并热或者邪气亢盛。但无论是左关脉大，还是右脉大者，抑或左右皆大，都代表者邪气亢盛，肝火不平，皆为使用紫雪丹的指征。

结语

目前临床上，紫雪丹多用于热入心包、热动肝风证，症见高热烦躁、神昏谵语、惊风抽搐。若能明晰紫雪丹的内涵，灵活变通使用，才能不拘于外感与内伤，有是证，用是药，异病同治，如此方可提高临床疗效。

紫雪丹在临床的应用标准，既不可过宽，也不可过紧，应结合特定的主脉舌及主症。就脉象而言，紫雪丹的应用以见“弦数”“弦滑”或“弦大”脉为主，单见“弦”脉当结合“头晕”“头痛”或“抽搐”等具有“肝火”等特征性的主症来应用。以舌象而论则当见“湿”与“热”之象，如见赤舌白苔或赤舌黄苔。就主症来论，当见“发热”“发热兼恶寒”“头晕”或者“头痛”等反映热邪亢盛或者肝火上炎的症状。兼有上述脉症，无论是温病抑或内伤杂病，均可用紫雪丹治疗，若湿热之候明显，可酌情配伍辛凉芳化药物，当能取得不错疗效。