胡希恕解惑温病

每当传染病如流感、SARS、H1N1、新冠状病毒肺炎等流行，中医界即有温病、伤寒之争。溯源经典，学习胡希恕先生对温病的相关论述，并通过临床体悟似有所获，小记如下。

《伤寒论》中的温病

《汉书·艺文志》有“经方者……医经者”的记载，明确中医自古即有两大理论体系。

第一次听经方家胡希恕教授讲温病，是1966年冬，当讲到《伤寒论》第6条时，说道：“这个病，也是头项强痛，也是脉浮，很像太阳病，但是主要症状是渴，是一个里热证的表现。……上文‘名为中风’‘名曰伤寒’，这条‘为温病’，是相对于太阳病而言的，而不是太阳病证，是另一种病，即是温病，就不能根据太阳病的方法来治疗了，就不能发汗了，里热是忌发汗的。若误认为是太阳病而发汗，最伤人津液，此时越发汗则越热，如同烧水，本来壶在炉子上就热，如果再一撤这水，就会热得更快。”

胡希恕强调，温病是里热证，即是阳明病。这是经方家对温病的定义、概念，是根据症状反应，即“发热而渴，不恶寒者，为温病”来认定。不同于医经家以受了热邪、温邪的病因来判定。

对温病是如此，对伤寒、中风亦是如此。在讲解《伤寒论》前3条时，胡希恕特别强调：中风、伤寒是症状反应证名，而不是病因病名。他批判王叔和、成无己用医经注释，认为“中风是中于风”“伤寒是伤于寒”“温病是伤于热、伤于温”的看法。对比医经(《内经》《难经》)与经方(《伤寒论》)有关伤寒、温病的论述，可看出其概念有根本不同。章太炎也认为：“伤寒、中风、温病诸名，以恶寒、恶风、恶热命之，此论其证，非论其因，是仲景所守也。”

胡希恕提出经方的温病是症状反应证名，不同于医经的病因病名。这对认识仲景书(王叔和改名为《伤寒论》)理论的实质很有帮助。从中医发展史来看，《伤寒论》本是经方医学代表著作，它是自上古神农时代治疗常见病，包括急性病、慢性病、传染病等的经验总结，治外感亦治内伤，治伤寒亦治温病。

2009年北京出现H1N1疫情，我们用张仲景之法治疗很多例患者，皆很快治愈，典型病案如下：

冯某，男，10岁。患H1N1。初诊：2009年9月24日，全班39人，发烧21人，故停课回家休息。中午无明显不适，晚上出现发热，伴咽干，服白加黑一片，大汗出而热不退，昏睡一整天，体温为39～39.5℃，汗出多，口干思饮，不欲食，仅欲食西瓜，晚7点体温39.4℃，苔白腻，脉弦滑数。

六经辨证属阳明太阴合病，辨方证为白虎加人参苍术汤证。

处方：生石膏100克，知母15克，炙甘草6克，苍术10克，人参10克，大米1小撮。

20点服1煎，1小时后，体温降至38.8℃，第二天体温恢复正常，因有咳嗽吐痰，予以半夏厚朴汤加味2日愈。

《温病条辨》之温病

对《温病条辨》的总体评价

《温病条辨》为清代吴瑭所著，是中医学文献中一部比较系统的温病学专著，它的问世，标志着温病学理论的进一步成熟，更为发展和丰富中医学做出了贡献。因此，中医界一些人认为，本书是中医必读书之一，与《内经》《伤寒论》《金匮要略》并称为“四部古典医籍”，并作为高等院校必修课程。胡希恕认为，这是不对的。其一，《温病条辨·原病篇》多断章取义，不能自圆其说。如再阅读《增补评注温病条辨》一书，自能明了。其二，《温病条辨》目无法纪，上焦篇第四条：“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之……”其引用的桂枝汤方中，桂枝与芍药用量比关系是６∶３，与张仲景桂枝汤中，桂枝与芍药的３∶３大相径庭，当为桂枝加桂汤。如此等等。

因此，胡希恕曾说：“《伤寒论》虽有太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病的条文，但吴鞠通今肆改原文，捏造桂枝汤主之，实属诬古人而误后世。”“若太阳病，发热而渴者，乃温病的特征，亦既有表、复有里的热候。如更进一步，热迫汗出而脉洪大，更是热盛之象，正须大清其热，即银翘散亦未可为治，桂枝汤如何可用？”在此，胡希恕用张仲景的学术思想批判了吴鞠通的错误，同时亦阐明经方的概念和治疗原则。

《温病条辨》不遵仲景法

吴鞠通的温病条辨不重视六经，使临床辨证难以把握，故胡希恕注解《温病条辨·上焦篇》第一条时写道：“阴阳六经者，病变之规律；随证治之者，医疗之大法。温病之名类虽多，要不外夹风、夹湿、多热、多燥之变，谓为超出阴阳六经，是谁能信？三焦名篇，立异而已。治温病固不得死守伤寒方，但何得不遵伤寒法？所谓法者，别阴阳，明六经，辨证辨脉，适宜的制裁方药之谓。证脉适应，用伤寒之方不为过，方证不适应，即本书之方亦有害而无益，后世以方为法，著者故有此论。”

“以方为法”，即临床凡见一病，即祈求一方一法一药或秘方治疗或专病专方治病，即不重视六经。经方的治病方式方法，不论何病，皆是依据症状反应，先辨六经，继辨方证，做到方证对应。因此，胡希恕对以方为法进行批判，于《温病条辨讲义·序》中写道：“盖疾病之种类至多，为病的证候至变，若尽病尽证的各立一方，亦势有所难能。但为精究仲师之法，辨证平脉，以别阴阳，以分六经，以厘定方药，则万病之治，亦复何难之有！若不深其法，而只泥守其方，生吞活剥，不知制裁，如何不自误而误人！”“精究仲师之法”“深其法”，即指重视六经理论、治病先辨六经；“只泥守其方”，即只注重辨方证，不先辨六经，不但临床疗效多有失误，而且还会贻误后人。此屡体现于临床会诊中。

吴某，男，22岁。初诊日期1959年12月15日。发热恶寒两天，伴头痛、咽痛、咳嗽、胸痛胸闷，经Ｘ线检查：为右肺下叶非典型肺炎。既往有肝炎、肺结核、肠结核史。常有胁痛、乏力、便溏、盗汗。

前医辨证为：风温袭表，治以辛凉解表、清热解毒。先以桑叶、银花、连翘、薄荷、羌活、豆豉等一剂，服后汗出热不退。患者特请名老开方，仍遵继用辛凉解表之药，处方：银花、荆芥、薄荷等，急煎服，服后高烧、自汗、头痛、咳嗽、胸闷、恶风、胁痛诸症加重。血常规检查：白细胞8100，中性70％。14日静脉输液用抗生素，当夜高烧仍不退，体温39.4℃，并见鼻煽、头汗出。又与麻杏石甘汤加栀子豉等，服三分之一量至夜11时出现心悸、肢凉。遂请胡希恕会诊。

症见：晨起体温38.2℃，下午在39℃以上，呈往来寒热，并见口苦、咽干、目眩、头晕、盗汗、汗出如洗、不恶寒，苔黄，舌红，脉弦细数。据症状反应：少阳阳明合病。病机：证属表已解，连续发汗解表，大伤津液，邪传少阳阳明。治以和解少阳兼清阳明，辨证为小柴胡加生石膏汤方证。

处方：柴胡25克，黄芩15克，半夏15克，生姜15克，党参15克，大枣四枚，炙甘草10克，生石膏100克。

服1剂，后半夜即入睡未作寒热及盗汗。16日仍头晕、咳嗽痰多带血。上方加生牡蛎25克，服1剂。17日诸症消，体温正常。12月22日(1周后)Ｘ线检查：肺部阴影吸收 。

胡希恕讲解本案时指出：本案为少阳阳明合病，少阳、阳明不可发汗，时方、温病派受吴鞠通影响，不重视辨六经，不遵仲景少阳不可发汗、阳明不可发汗之训，只困守辛凉发汗、清热解毒，大伤津液，故热不退而更高。

只重病因辨证不可取

吴鞠通《温病条辨》以上、中、下焦分篇，每篇皆以风温、温热、温疫、湿毒、冬温，或以暑湿、秋燥、寒湿等为纲论述，在卷一后又特加《补秋燥胜气论》篇。很明显，全书注重以病因论述温病。

胡希恕强调，疾病的发生，决定因素不是外因，而是外因和内因的相互作用。在讲述辨证施治的实质时指出：“以基本不同的疾病，而竟有六经八纲一般的规律反应，若在机械唯物论的病理学家们看来，未免是咄咄怪事，但唯物辩证法认为，外因是变化的条件，内因是变化的根据，外因通过内因而起作用。患病机体之所以有六经八纲一般地规律反应，主要的原因不是来自疾病的外在刺激，而是来自机体抗病的内在作用”。

对吴鞠通以病因辨证，胡希恕注解时每每指出其弊端，不是仲景所守。尤其是对《补秋燥胜气论》一篇进行严厉批判指出：“六气虽可为发病的诱因，但非致病的要素，若执运气以释病理，以讲方治，实属无稽之谈。具有科学基础的西医，一望而知其非，如何学习得了？仲景《伤寒论》，虽非括尽一切外感，但亦不只是今世所称之肠伤寒。盖古人掌握不了病原体，虽欲单论伤寒一病，亦势所不能。并所谓伤寒，亦非如后世寒水胜复的病，不得以此诬仲景”。“诬仲景”，是概指以病因注释《伤寒论》，《伤寒论》是治外感而不能治温病等错误论调。

章太炎是最早站出来批判以运气注释仲景书者，他于《伤寒论今释·序》指出：“假借运气，附会岁露，以实效之书变为玄谈，则张志聪、陈念祖是也”。并愤慨痛斥，谓运气的加入是中医的劫难：“中国医药，来自实验，信而有征，皆合乎科学，中间历受劫难。一为阴阳家言，掺入五行之说，是为一劫；次为道教，掺入仙方丹药，又一劫；又受佛教及积年神鬼迷信影响；又受理学家玄空推论，深文週内，离疾病愈远，学说愈空，皆中国医学之劫难。”“理学家玄空推理。”是指魏晋南北朝，以何晏、王弼为首的倡玄学、运气的唯心形而上学思想，其核心思想是，只强调事物的外因，不重视事物的内因，这些思想的加入形成中医劫难。胡希恕严厉批判吴鞠通，正是指明他没逃脱其劫难，远离了仲景医学，对中医理论造成混乱。难怪陆渊雷感叹：“温病之说，最缴绕而最无理，至今为中医学进步之大障碍。”

批判过用“三宝”

吴鞠通于《温病条辨》论述了局方至宝丹、紫雪丹、安宫牛黄丸等方的应用，后世称之为“三宝”。胡希恕认为根据症状反应适证应用不失为良方，但吴鞠通过度宣扬其功能，给后世造成不良影响。

如于《温病条辨·上焦篇》第十六条局方至宝丹方论：“此方荟萃各种灵异，皆能补心体，通心用，除邪秽，解热结，共成拨乱反正之功。”胡希恕注解到：“神昏谵语，乃病毒波及大脑所致，清宫汤、牛黄汤、紫雪丹、局方至宝丹等均属对证良药，不过仍须详查全面脉证，审其虚实，而处以白虎、承气等法，反有捷效。”

对滥用安宫牛黄丸与以批判，在注解《温病条辨·上焦篇》第三十一条时指出：“不必问燥屎有无，法当急下。实无用安宫牛黄丸或紫雪丹之必要。后世一遇神识欲昏，不究脉证，一意乞灵于牛黄、犀角等珍贵药物。假如不效，医家病家无不认作天命，毫不知悔，殊属可叹。”强调要重视六经辨证，不能只泥其方。

胡希恕写这一段注解是有深刻的亲身经历，并于1983年写成治《验回忆录》：“吾儿4岁时，一日发微热，不欲食，适我外出，祖母与安宫牛黄丸，次日即昏迷不知人，发高烧无汗而喘，脉浮数，面红皮下隐隐有红疹，知为凉药所误也。其舅高润峰正于同善堂学中医，乃请医校老师数人会诊，认为麻疹重证，拟方不外清热解毒之品。私与润峰商议，无汗而喘明系表实，不用麻黄如何以治？因与麻杏石甘汤，以无汗减石膏用量，服后汗出疹透遂愈，可谓幸矣。”

这里不仅是滥用安宫牛黄丸的教训，更是在显示辨六经的重要性。仲景书的六经理论，是临床经验教训、治病规律的总结，其中总结表里合病、并病时的治疗原则，胡希恕总结称之为“定法”，不能违反。仲景书再三强调：“病发于阳而反下之，热入里因作结胸”，病由表入里而危及生命，本案正是表证未解，而误用安宫牛黄丸治里，使病转危重，幸亏遵仲景之法，先辨六经，继辨方证，转危为安。

与此相类的事件是近代频发的清开灵输液反应，西医往往注重致敏物，而经方却以仲景之道分析，其违反了《伤寒论》第131条的“定法”，即太阳阳明合病有表证时，过早的应用了治里的药。

解惑小记

学习胡希恕先生对温病的论述，有两大收获。

第一，明确了温病概念，且明确仲景书经方的温病、伤寒与医经的温病、伤寒概念根本不同。

第二，对《温病条辨》有了进一步认识。《温病条辨》是中医学文献中一部比较系统的温病学专著，为发展和丰富中医学做出了贡献。因主用病因辨证，可知它是由医经发展而来，而不是发展了仲景学说。因主用病因辨证，舍弃六经辨证，书中有些论述，违背了中医理法方药规矩准绳，故胡希恕认为该书不能作为中医的必修课，但可以作为中医温病学的参考书。