呛咳的经方证治

咳嗽是内科中最为常见的病证之一，发病率甚高。由于咳嗽病机复杂且易缠绵，故给临床治疗带来很大难度。其中，呛咳又属于咳嗽中较难治的一种。在临床上发现经方中的四逆散与桂枝茯苓丸两首方剂对呛咳的证治颇有疗效，试叙述于下，就正与同道。

《伤寒论》318条曰：“少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。”

四逆散由枳实、甘草、柴胡、白芍组成，医家多用于治疗阳郁厥逆，肝脾气郁，衍化方有逍遥散、柴胡疏肝散等。大多医家对于或然证中的咳、悸等发挥较少。四逆散治疗的咳嗽，脉象偏有力，可有口苦、口干症状。若有痰黏难咯可加桔梗，属热者可加石膏、薏苡仁排痰。对于呛咳较严重者可用赤芍或者赤、白芍各半。曾治一女士咳嗽，咯痰色白，量少，咽痒不干，鼻音较重，大便偏干，舌紫暗红，脉缓力可。用四逆散加桂枝茯苓丸原方3剂痊愈。

南京中医药大学黄煌教授在《中医十大类方》中曾讲到过四逆散的应用指征有一条为“舌质坚老而暗或舌有紫点”。因此，四逆散治疗咳久伤络有瘀血者有较好的效果。

《金匮要略·妇人病妊娠病》曰：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月，衃也。所以血不止者，其癥不去故也。当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”

桂枝茯苓丸本是治疗妇人有癥瘕的方剂，由桂枝、茯苓、桃仁、丹皮、芍药组成。其中茯苓和桂枝组成苓桂剂，可降冲气，亦可降气止咳。方中桃仁、丹皮活血化瘀，芍药缓急解痉，故对于干咳和出血性咳嗽有较好疗效。若患者因燥干咳，或有少量痰，痰中夹带血丝，可加柏子仁、紫菀止咳兼润肺。桂枝茯苓丸的应用指征脉象偏有力或稍弱，多为咳嗽日久，夜咳甚，面色暗淡，舌暗有瘀点，精神方面可表现为烦躁亦可为昏晕、乏力。曾有一患者咳嗽反复半年余，胸片未见异常，日夜均咳，时咯脓痰，咽干痒，无异物梗阻感，鼻音重，流清涕，口苦，饮不多，纳差，无心下痞，大便可，舌深红，苔少薄黄，脉略沉力可。用四逆散加桂枝茯苓丸加黄芩6剂而痊。

临床上常将四逆散和桂枝茯苓丸合用治疗非虚证之呛咳、干咳日久伴有瘀血，疗效较好。咳嗽证型纷繁复杂，医生当根据患者具体的症状表现选方，做到“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，切不可执一法而耽误患者病情。