临证之要：大处着眼，小处着手

中医医院的病房里，查房是临床医生的主要工作。医生们在现代医学的体格检查（视、触、叩、听）与传统中医四诊（望、闻、问、切）之间切换的同时也会有疑问：“学习中医最难的是什么？我们又缺少什么？是读经典，跟名师，还是做临床？”笔者认为，临床中最难、最重要的是一个“悟”字，而很多医生和学生欠缺的也是“悟”字。“悟”的深与浅，“悟”的多和少，难以用言语来表达，“大处着眼，小处着手”就是要领。

“大处着眼，小处着手”出自清代文康《儿女英雄传》第二十五回。意思是：我们在处理问题，既要用眼看，有远见；也要用手做，千里之行始于足下。如此一大一小，一远一近，才是周全。

“大处着眼”要求我们放眼全局。视野的宽度与广度，取决于高度，高度越高，视野越是开阔，看得越是清楚，越明白。北宋著名思想家王安石曾写道：“不畏浮云遮望眼，只缘身在最高层”，可见只有站得高才能望得远。“大处着眼”也要求医者在辨证论治时，要抓主线或主要矛盾。汉代张仲景所著《伤寒论》，被称为“方书之祖”，“六经传变”各有不同的证候群，如“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”“少阳之为病，口苦、咽干，目眩也”，由表入里，提纲挈领，示人以道路。清代叶天士创温病卫气营血辨证，有“卫之后，方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气”，由浅入深，泾渭分明，为温病辨治之总纲。

“小处着手”是对所理法方药进行精雕细琢，对君臣佐使的日臻完善。与“大处着眼”相比，看似无足轻重，却显得十分重要。战国末期韩非子有：“天下之难事，必作于易；天下之大事，必作于细”，告诉我们，任何远大的理想，都要从身边的小事做起，我们经常说：“细节决定成败”，应该也是这个道理。国医大师邹燕勤教授在辨治慢性肾小球肾炎时，注重益肾清利法，但针对不同的患者也会给予个性化的治疗，细节处理的极为周到。如IgA肾病患者扁桃体炎反复发作容易导致肾炎复发，邹燕勤根据《灵枢·经脉篇》中指出：“足少阴之脉，其直者从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本。”且IgA肾病多与呼吸道感染诱发相关，治疗时清宣上焦，既可以起到“先安未受邪之地”，又有“金水相生”的作用。又因肺与大肠相表里，在宣肃肺气的同时，如患者又合并便秘，不必再加入通腑之品，却也能起到润肠通便的作用，可谓一举多得。从小处着手，可以发现细节之美；于无声处听惊雷，方能感受到医者的独具匠心。

“大处着眼，小处着手”两者各有千秋，难分伯仲。前者是远见，是高度；后者是细节，是深度。大处着眼如同望诊，小处着手好似切脉。若仅注重局部，则有“一叶障目”之弊；如只强调整体，则无法“巧运于规外”。读书若不从大处着眼，则容易舍本逐末；临证若忽视小处着手，则辨证难以深入；跟师若不注重细节，学术特色就难以深究。大处着眼的深谋远虑诚然可贵，小处着手的点滴积累同样可敬。两者相辅相成，相互参合，实为广大中医药工作者的临证之要。