中西医结合治疗肾病三例

肾脏疾病病因复杂，由于大多数“原发性”肾小球疾病发病机制尚不完全清楚，目前肾小球疾病的治疗，以经验性治疗为多，缺乏病因性治疗的手段。在每个阶段，会有一些标志性的治疗方法被用于临床，并在一定程度上提高了肾脏疾病的治疗水平。

慢性肾衰晚期，近年来有低龄化趋势，且绝大部分慢性肾衰晚期患者都是从慢性肾炎发展而来的，其次是尿路感染。常见的临床症状主要表现为：面肿、脚肿、蛋白尿、血尿、血压高等，如果拖延治疗，就会发展成慢性肾衰晚期。针对慢性肾衰晚期，药物、透析、肾移植虽是常用治疗方式，但药物只能对患者自身免疫功能进行调节，使肾小球基底膜得到修复，但是时间较长；而透析只能缓解症状，并不是治疗，而频率越来越高，且长期的透析治疗会加速肾脏报废。肾移植只是将适合病体的肾脏植入慢性肾衰晚期患者体内，但极易产生排异反应，就必须要患者吃大量的抗排斥类药物才可缓解。在肾系疾病的发作期，应以祛邪为急务，或给予祛邪为主；在疾病稳定期，则予以扶正为主的治疗原则。

对于肾衰晚期主要表现在：①胃肠方面，主要表现为食欲不振、口中有尿味和恶心、呕吐。血液系统表现：贫血、出血倾向。精神、神经表现：疲乏、失眠、注意力不集中。②心血管系统的表现：心血管疾病是其常见的死因。可见高血压、心包炎。内分泌失调：血浆肾素可以正常或升高、红细胞生成素降低。③易于并发感染：慢性肾衰患者易并发感染，以肺部感染最常见，发热不明显，其易于感染与机体免疫功能低下、白细胞功能异常有关。④代谢及其他：体温过低、碳水化合物代谢异常、高尿酸症、脂代谢异常。

典型病例一

李某，女，27岁。诉有家族性多囊肾，婚后怀孕，孕期内发现血肌酐逐渐升高，故在孕后5个月实施引产，产后血肌酐急剧上升，特来本院就诊。

症状：精疲力乏，面色苍白，为贫血面貌。化验资料：视黄醇结合蛋白（血）94.08mg/L，胱抑素c检测（血）9.62mg/L，血清铁6.28μmol/L，总铁结合力38.28μmol/L，转铁蛋白1.65g/L，转铁蛋白饱和度16.41%，血清同型半胱氨酸31μmol/L，尿素氮19.47mmol/L，肌酐（血）832.0μmol/L，尿酸398.9μmol，微球蛋白（血）14.5mg/L，总钙1.95mmol/L，B型钠酸肽（BNP）677.3Pg/ml，24小时蛋白定量0.85g/24h，尿微白蛋白定量78.88mg/L，肌酐（尿）3856.6μmol/L，蛋白（+-），尿潜血（3+），腹部超声：双肾体积增大，下极平脐，包膜不光整，肾脏结构紊乱，内可见排列大小不等的囊性回声，边界清，右侧较大囊肿位于中极大小约5.1×3.7cm，左侧较大囊肿位于上极，大小5.1×5.0cm，双肾血流信号迂曲减少。

诊断：积聚（肾衰；肾功能不全；多囊肾）。

治则：益气保肾，利湿化浊。

方药：桂枝15g，茯苓15g，桃仁20g，丹皮15g，赤芍10g，红花10g，莪术12g，生甘草5g，炒三棱15g，怀牛膝15g，川芎15g，炙香附10g，柴胡10g，生黄芪40g，当归20g，炒白术15g。

服药后病人自觉乏力减轻，饮食睡眠改善，腹胀减轻，根据此情况改用活血，排毒扶肾为主，方药如下：熟地30g，山药20g，山萸肉20g，茯苓15g，泽泻15g，丹皮15g，旱莲草20g，牛膝15g，桑寄生15g，白花蛇草20g，益母草20g，生黄芪30g，石韦15g，川芎15g，红花10g，桃仁20g，桂枝15g，大腹皮15g，车前子15g。水煎服，同时给予保留灌肠治疗方剂：蒲公英30g，补骨脂20g，生牡蛎20g，黄柏15g，生大黄15g，土茯苓15g，菟丝子10g，炙巴戟天15g，当归15g。

治疗两周后复查：血肌酐329.3μmol/L，尿素氮16.19mmol/L，尿酸329.3μmol/L，微球蛋白（血）24.2mg/L。

按：西医认为多囊肾为染色体显性遗传，因囊肿较多较大肾功能受到损害，加之怀孕后子宫的压迫以及代谢负担加重，造成血肌酐急剧升高，多囊肾已无法治疗，加之肾功能在尿毒症期只能血液透析，否则不可逆转，中医则认为早期气滞血瘀、痰湿内阻，加之孕产造成肾不纳水，水毒上凌，水浊不泄而滞留，故早期给予益气保肾，利湿化浊为主，在此基础上加强活血排毒扶肾，如早期就用活血排毒法。

典型病例二

王某，男，55岁，2019年5月6日初诊。诉20年前患者因体重下降（两个月下降40斤）就诊河北省保定某医院。测空腹血糖12mmol/L，诊断为2型糖尿病。给予口服降糖药物治疗（具体药物不祥），出院后未规律检测血糖及控制饮食，2009年因血糖控制不佳，再次到上述医院，调整注射胰岛素治疗（诺和锐30R，早餐前22u，晚餐前18u，皮下注射），6年前患者发现尿中泡沫明显增加，不易消散，当时未引起重视也为治疗，3个月前患者感觉手指尖麻木，伴尿中泡沫增多，再次到上述医院诊断为“糖尿病肾病”给予百令胶囊口服，因未得到明显控制，来我院治疗。

症状：患者消瘦，精神疲惫，乏力，面色无光，舌质暗，苔黄腻，脉弦细无力，化验资料显示：尿蛋白（++），尿潜血（+），尿微量白蛋白822.55mg/L，24小时蛋白定量5.65g/24h，糖化血红蛋白8%，空腹血糖3.1~16.3mmol/L。

诊断：尿浊（糖尿病肾病）。

治法：滋阴固肾，生津止渴。

方药：金匮肾气丸加减：附子10g，肉桂5g，熟地20g，山萸肉20g，山药20g，泽泻15g，丹皮15g，茯苓15g，桑螵蛸10g，金樱子15g，女贞子10g，白花蛇草20g，桑寄生10g，白茅根20g。

根据病人用中长效胰岛素控制血糖效果不佳，改用短效门冬胰岛素（早，中，晚各6u），睡前1次甘精胰岛素4u，皮下注射。化验空腹血糖4.8mmol/L，餐后血糖6.0mmol/L，尿蛋白，潜血转阴，24小时蛋白定量0.39g/24h。

治疗后病人血糖控制平稳，舌苔薄白，脉弦。上方加蝉蜕10g，红花10g，桂枝15g，给予活血祛瘀治疗。

9月2日复查：24小时蛋白定量0.03g/24h，蛋白潜血阴性，空腹血糖5.4mmol/L，餐后血糖7.8mmol/L。

按：2型糖尿病肾病西医认为是长期高血糖造成毛细血管基底膜病变，破坏肾小球结构造成糖尿病肾病，引起大量蛋白尿，因是器质性病变，恢复的可能性小。中医则认为长期过食肥腻，饮食不节，酗酒厚味，使脾胃运化失职，积热内蕴，化燥耗津，发为消渴，长期情志失调，导致气机郁结，进而劳欲过度，耗损阴津；早期病在肺、胃、肝，晚期病在肾，早期上消中消运化五谷不畅，晚期下消引起渴而便数伴见有膏。此病人上中下消均已侵及，故改用短效胰岛素控制血糖，中草药用金匮肾气丸加减，以滋阴固肾升津止渴，在其病情得到有效控制后，二诊加活血祛瘀药物，得到更满意的疗效。

典型病例三

赫某，男，41岁。诉糖尿病伴血肌酐升高18年加重10个月，患者2018年体检发现尿蛋白（＋＋），血肌酐100umol/L，给予口服尿毒清颗粒、百令胶囊、骨化三醇、叶酸片治疗，多次就诊北京医院，诊断：慢性肾衰竭，肾性贫血。血肌酐升高到600mmol/L，尿素氮23.26mmol/L，双肾超声示：左肾约8.7×4.3×4.1cm，实质厚约1.0cm；右肾大小约8.9×4.4×4.1cm，实质厚约1.0cm，右肾实质中上部可见一囊性结构大小约1.3×1.4cm，边界清楚，肾皮质回声增高，肾内结构不清晰，肾盂未见分离，超声诊断：双肾慢性实质损害伴双肾体积小；右肾囊肿。患者拒绝血液透析，行左前臂造瘘术，2018年11月26日，因尿中泡沫增多，就诊北京301医院。测血肌酐836mmol/L，建议患者血液透析，为求进一步治疗特来我院。

症状：脉玄细数，舌苔黄腻。尿素氮37.38mmol/L，血肌酐985.4μmol/L，血尿酸575.7μmol/L，微球蛋白血16.6mg/L，空腹血糖7.4mmol/L，总铁结合力41.25μmol/L，不饱合铁结合力14μmol/L。

诊断：消渴，积聚（西医称为肾功能不全，2型糖尿病，右肾囊肿）。

治法：滋阴补肾，养肝潜阳。

方药：六味地黄丸加减：生地黄30g，枸杞子15g，怀山药20g，山萸肉20g，丹皮15g，泽泻15g，茯苓15g，生黄芪30g，当归15g，丹参10g，川芎15g，红花10g，生龙骨30g，生牡蛎30g。同时给予保留灌肠方剂如下：蒲公英30g，补骨脂20g，生牡蛎20g，黄柏15g，生大黄15g，土茯苓15g，菟丝子10g，炙巴戟天15g，当归15g，桂枝15g，川芎15g。

2周后，病人服药后自觉周身轻松，食欲大增，面色红润，治疗2周后复查：血肌酐400.8μmol/L，尿素氮20.57mmol/L，尿酸374.7μmol/L，微球蛋白（血）14.6mg/L。

按：西医的观点认为病人长期糖尿病，造成糖尿病肾病未及时控制进而发展为肾功能不全。中医观点认为此病人以虚为主，且以肾虚为主而兼及肝、脾、肺，随病情进展由阴损及阳，以至出现肾、脾、肺、肝气阴两虚及脾肾气虚衰等，在正虚的同时运侠瘀、浊、毒等实邪，故给予滋阴补肾，养肝潜阳法治疗，方剂以六味地黄汤加减，并用保留灌肠以排毒邪，取得良好效果。