倪蔼然治小儿肺炎经验

小儿肺炎属中医儿科肺炎喘嗽范畴，临床以发热、咳嗽、气促鼻煽为主要特征，严重时可出现张口抬肩、呼吸困难、颜面、口唇青紫等症状，即西医学所称支气管肺炎疾病。该病多发于春季、秋季以及季节交替之时，属于儿科临床常见病和多发病，其中以1~3岁小儿多见。倪蔼然系河北省中医院主任医师，享受国务院特殊津贴专家，从事儿科临床工作五十余载，治疗儿科诸多疾病见解独到、疗效显著，尤其是运用中药汤剂配合中成药治疗小儿肺炎独具特色。现将倪教授治疗小儿肺炎的经验介绍如下。

病因病机

外感病因：“小儿脏腑娇嫩，形体未充，特赋异禀，易受外邪侵袭”，若正值季节交替、气候骤变，加之家长护理不当，衣被增减失宜，致使小儿寒温失调，外邪容易侵袭机体；或坐卧当风，或更衣脱帽，或沐浴当风，卒然受邪为患。肺开窍于鼻，在体合皮毛，外邪多从口鼻、腠理而入，影响肺的生理功能，而出现鼻塞、喷嚏、流涕、咳嗽、气急等症状。正如《幼科要略·春温风温》所述：“春月暴暖忽冷，先受温邪，继为冷束，咳嗽痰喘最多。”

内伤病因：小儿乃稚阴稚阳之体，脏腑在趋于成熟过程中，卫外功能未固，抵抗能力较弱，若禀赋不足，体质偏弱，更易引起发病；小儿脾常不足，若饮食不节则易伤脾胃，脾胃运化不足，而致食积化热、痰湿内生，痰热之邪上犯于肺，肺失宣降，又感外邪，从阳化热，两阳相得而发病。

病情演变：小儿为纯阳之体，疾病传变迅速，外感邪气后易入里化热，内伤脾胃易酿生痰热而上犯于肺，故而疾病的急性期以邪犯肺卫和邪热亢盛或痰热交阻为主，缓解期多由实转虚。

临床诊断

儿科古称“哑科”，因小儿多不能自言，又常不配合医者，病情难以得知，故有“宁治十男子，不治一妇人；宁治一妇人，不治一小儿”的说法。倪蔼然认为，小儿肺炎应采用中医望闻问切，结合西医视触叩听、生化指标和医学影像学的结果综合确诊。

临床表现：由于病邪不同和个体禀赋，临床症状表现轻重不等，根据小儿肺炎的病机特点可分为急性期和恢复期。

急性期：邪犯肺卫和邪热亢盛或痰热交阻为主，常见症状：①发热或不发热（如新生儿），发热一般在38~39℃之间，甚则可高达40℃。②刺激性干咳，或有痰鸣音咳嗽，可伴有呛咳或呕吐。③临床症状以喘憋为主，甚则卧息不安。④听诊：此法是确定小儿肺炎的关键体征。肺部体征早期不明显，仅有呼吸音粗糙，数日后可闻及湿啰音，背部两肺底及脊柱旁较密集、深吸气末更为清楚。

恢复期：实转虚，多伴有体质虚弱、食欲不振等。

辅助诊断：①血常规检查：小儿肺炎分为细菌性感染和病毒性感染。细菌性肺炎时，血常规结果为白细胞总数增高，中性粒细胞比例增高，但有时白细胞总数反而减低。病毒性肺炎的白细胞数正常或减少，淋巴细胞比例增加，中性粒细胞比例无增高。②C反应蛋白试验（CRP）：细菌性感染此值上升，升高与感染的严重程度呈正比。

治疗方法

基于上述认识，倪蔼然运用中药汤剂配合中成药治疗小儿肺炎喘嗽独具特色，总结桑菊饮、三拗汤、华盖散及麻杏甘石汤等组方思路，自拟“小儿肺炎宁方”为基础方，分期论治，并随患儿症状、体征及现代医学检查结果进行加减配对。兹介绍如下。

分期论治

急性期：以祛邪为主，以解表清热、宣肺平喘为治疗原则，选用小儿肺炎宁方。

药物组成：忍冬藤12g，连翘10g，桑叶10g，杏仁10g，鱼腥草10g，黄芩10g，前胡10g，炙枇杷叶10g，陈皮10g，生甘草5g。

方中忍冬藤、连翘辛凉透表，兼有清热之效，且忍冬藤走窜通络之性较强，连翘有消痈散结之功，两药相伍，使体内郁热宣散透达于外；桑叶甘苦性凉，善走肺络，清热宣肺；杏仁苦温，肃降肺气，二药相伍，直走上焦，一宣一降，以复肺宣发肃降之性；鱼腥草微寒，独归肺经，清热解毒，消痈排脓，据现代药理研究表明鱼腥草有抗菌、抗病毒、平喘作用；黄芩苦寒，清热泻火，善清肺热。且现代药理研究证明，黄芩有广谱抗菌作用，对各种革兰阳性菌、阴性菌均有抑制作用。两药相伍，共奏清热化痰，泄肺排脓之功。尤为一提的是鱼腥草的用量应随肺热咳嗽、痰黄黏稠轻重程度选择，在10~20g之间；枇杷叶味苦性平，降肺下气；前胡辛散苦降，清热宣肺；桔梗味苦性平，开宣肺气，三药合用，加强宣降肺气之力。陈皮辛温，理气化痰，使全方不至寒凉壅滞；生甘草调和诸药，又可合桔梗利咽止痛，诸药合用，共奏解表清热，宣肺平喘之功。若听诊闻及双肺呼吸音粗和干性和湿性啰音者，在“小儿肺炎宁”方上加桑白皮10g，紫苏子10g，地龙12g，以泄肺平喘。若憋喘较重，另加炙麻黄6g，葶苈子10g。此二药药力峻猛，宜中病即止。

恢复期：恢复期以扶正为主，调理小儿体质，促进身体全面恢复，以防邪气来复。若有易感、汗出、恶风、体弱，舌质淡嫩或边有齿痕者，宜玉屏风散（防风10g，黄芪10g，白术10g）加怀山药、黄精各12g，以益卫固表、健脾益气；若面色萎黄、食少纳呆、见食不香、舌淡少苔或无苔者等表现，多为脾气亏虚兼胃阴不足，宜五味异功散（太子参12g，白术10g，茯苓12g，陈皮10g，甘草4g）加沙参、麦冬、木瓜和内金各12g，以健脾益气、和胃增食，其中木瓜、内金合用，可和胃增食，为倪蔼然治疗食欲不振的常用药对；若大便秘结，数日不行，舌红少苔或无苔，脉细数，多为阴液不足，用增液汤（生地、麦冬和玄参各12g）加枳实10g、厚朴10g和大黄4g；若患者为过敏体质，可加防风、蝉蜕、徐长卿、银柴胡、乌梅各12g，此五味药据现代药理学研究证明有抗过敏之效，若患者舌苔厚不加乌梅，以防敛邪之弊。

当患者确诊为小儿肺炎，小儿可服汤药，便以中药汤剂进行治疗。若小儿服汤药困难，单用中成药也可治愈。倪蔼然选用的基本中成药为小儿肺炎散、猴耳环消炎颗粒（或炎宁颗粒）。在此基础上，随证选择合适的成药治疗，例如小儿发热加儿感退热宁颗粒、小儿退热口服液，热甚超过38.5℃时，在前两种中成药基础上加羚羊角粉以助退热，小儿外感咳嗽兼食积属痰热者，加小儿消积止咳口服液；小儿久咳或咳嗽较重但痰不多者，加儿童咳液，咳嗽痰多或喉中痰鸣者加保童化痰丸或金振口服液，小儿食积发热加健儿清解液。

典型病案

病例1

患儿，男，6岁，2018年9月6日初诊。1个月前曾因肺炎住院治疗，活动后仍咳嗽有痰；1周前又现发热，体温39.4℃，咳嗽，流黄涕，经推拿治疗及服用中药和抗生素治疗。现咳嗽、热退，查：双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，舌微偏红苔中白，咽微红，脉滑细数。

处方：忍冬藤12g，连翘10g，桑叶12g，杏仁10g，鱼腥草15g，黄芩10g，炙杷叶12g，前胡10g，瓜蒌12g，清半夏10g，浙贝母12g，牛蒡子12g，蝉衣10g，射干10g，桔梗10g，陈皮10g，炒莱菔子10g，生甘草5g。5剂，每天1剂，水煎2次，取药汁150ml。服药时，每次约10ml，2小时口服1次，每日可达5~7次。

2018年9月16日，该患儿家长说服3服药后基本不咳嗽。

该患儿1个月前得过肺炎，未彻底好转便又因外感而复发，虽现已热退，但舌诊提示仍有余热，且听诊提示有支气管肺炎，故治疗应以解表清热、宣肺化痰为主，选用小儿肺炎宁方加瓜蒌、半夏、蝉衣、射干、牛蒡子，其中浙贝母、瓜蒌、半夏，清热化痰以止咳；蝉衣、射干、牛蒡子清热利咽，又可辛凉解表。尤为注意的是，该患儿痰热较重，故鱼腥草用量达15g。

病例2

患儿，男，2岁，2018年11月24日初诊。感冒流涕，咳嗽3天，加重1天，大便干结。查：舌微红苔白，双肺可闻及哮鸣音及湿性啰音。

处方：桑叶10g，杏仁10g，连翘10g，防风10g，黄芩10g，鱼腥草15g，葶苈子6g，地龙12g，瓜蒌12g，清半夏10g，前胡10g，炙杷叶10g，苏子6g，桑白皮9g，厚朴9g，生甘草3g，陈皮9g，炒莱菔子10g。水煎服，5服。水煎浓缩150ml，每次10ml，每日5~7次。同时配合小儿肺炎散和猴儿环消炎颗粒治疗。

该患儿属于痰热内阻型的肺炎喘嗽，故用“小儿肺炎宁方”的基础方。此外加葶苈子、地龙、苏子、桑白皮以泻肺平喘；防风以祛风解表；瓜蒌、半夏增强化痰之力；厚朴、炒莱菔子以行气化积。

2018年12月1日二诊：药后肺炎好转，已无明显症状，大便较为正常，日行1次。查：舌微红，苔薄白，双肺呼吸音微粗，未闻及哮鸣音及湿性啰音。在前方基础上，减去防风、葶苈子、地龙、瓜蒌、半夏、苏子和厚朴。再予3服，以兹善后。

倪蔼然在中医辨证论治的理论基础上，结合现代医学检查手段，利用纯中药治疗小儿肺炎，体现了中医治疗急症的优势所在。