清利法、化瘀法和温化法治重症肝病三例

清利法

李某，女，34岁，2010年3月22日初诊。患者有乙肝伴肝硬化病史多年，近来病情危重，前来寻求中医治疗。刻诊：抬入诊室、精神萎靡、全身黄染、尪羸骨立、腹胀脐突、肚上青筋、纳呆厌油、牙衄口苦、尿红赤不利如酱油状、大便不通、舌绛红苔薄腻、脉洪滑粗散等。肝功能示：总胆红素316μmol/L，谷丙转氨酶42u/L，谷草转氨酶56u/L，总蛋白70.4g/L，白蛋白28.5g/L，球蛋白41.9g/L。B超：肝硬化，门静脉高压，脾脏肿大，大量腹水（106mm）。证属黄疸久延失治、湿热壅滞、熏蒸肝胆、疫毒炽盛、水浊停聚等。暂拟疏利肝胆、清解祛湿、活血化瘀、通腑利水等剂。

拟方

绵茵陈30g，蒲公英30g，京赤芍30g，益母草25g，过路黄25g，半边莲25g，紫丹参25g，生麦芽30g，平地木20g，生军（后下）20g，春柴胡15g，广郁金15g，虎杖15g，鲜藿香叶（后下）12g，姜厚朴12g。共7剂，水煎服。配合蜂蜜2瓶（满天星茶），玄明粉60g，分3次冲服。

4月19日二诊：药后溲畅下，日数十行，诸症显轻，复查肝功能示：总胆红素189μmol/L，谷丙转氨酶35u/L，谷草转氨酶42u/L，总蛋白66.3g/L，白蛋白31.2g/L，球蛋白35.1g/L。再拟前方去紫丹参，加云茯苓30g，炒莱菔子25g，猪苓20g，大腹皮20g。共12剂，水煎服。余如前法。

5月10日三诊：溲清，舌红苔白薄，脉虚滑。拟前方改大腹皮15g，炒莱菔子20g。共12剂，余药继用。

2010年5月31日四诊：前症悉平，但见晚间腹稍坠胀，腰脊酸疼，月事闭止，5月后又行，色鲜红量多。肝功能：总胆红素32μmol/L，谷丙转氨酶26u/L，谷草转氨酶45u/L，总蛋白76.1g/L，白蛋白40.0g/L，球蛋白36.1g/L；B超：腹水（-）。继拟前诊方去虎杖、丹参、益母草；改平地木15g，赤芍20g，加猪茯苓各20g，炒莱菔子20g，白蔻（后下）5g。共10剂，继服以巩固之。

按：隋·巢元方《诸病源侯论·黄病诸侯·急黄侯》记载：“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄，心满气喘，命在顷刻，故云急黄也。”中医辨属急黄范畴。用方中茵陈、蒲公英、虎杖苦、甘、寒，以清利湿热退黄为君；柴胡、生麦芽、厚朴、大腹皮，疏肝理气燥湿为臣；茯苓、猪苓渗湿利水；半边莲、益母草解毒利水；赤芍、郁金、丹参，凉血散瘀；大黄、玄明粉通腑泄热；鲜藿香叶芳化辟秽，共为佐药；其中鲜藿香叶一味，防苦寒清泄偏盛，克伐阳气，热去寒生；二可加大本方辛散、芳化、泄浊之功。湿性黏腻重着，非燥不动，非化不起，非宣不散，非利不除。方中苦寒、苦温并用，清热祛湿而不伤阳，理气燥湿而不耗阴。清、化、燥、利诸法并用，以使疫毒瘀热之邪，分解于中焦，同时借助大黄、玄明粉通腑泻热之力，前后分消，邪有去路，以期达到截断扭转之效。满天星为伞形科植物天胡荽的全草，又名翳子草、江西小金钱草等，常生于阴湿之地，上海名医陆士谔先生著《万病验方大全》引据各家经验，对本品退黄作用做过相关论述。凡遇肝病黄疸难消退者，可用之煎汁酌加蜂蜜代茶时饮，配合汤药服用，常获满意疗效。

化瘀法

徐某，女，38岁，2016年8月12日初诊。原发性胆汁性肝硬化病史5年余，口服熊去氧胆酸等西药维持至今。患者近来因反复消化道出血，于2016年7月中旬前往六安市某医院行脾动脉栓塞，术后反复发热，腹胀持续加剧，急剧消瘦近20kg，继而前来求治。刻诊：搀入诊室，面色灰黑、形销骨立、腹胀如鼓、青筋暴露、胁疼不已、口苦泛恶、纳呆不食、发热恶寒、体温38.6℃、溲黄赤、大便溏薄、苔白滑腻、质绛紫，脉滑数等。血生化：总胆汁酸313.8μmol/L，总胆红素99.1μmol/L，谷丙转氨酶35u/L，谷草转氨酶112u/L，总蛋白82.8g/L，白蛋白34.5g/L，球蛋白48.3g/L，碱性磷酸酶392u/L，乳酸脱氢酶554.5u/L，C反应蛋白79.7mg/L。血常规：白细胞12.7×109/L，中性粒细胞计数9.5×109/L，血小板741×109/L。B超示：肝硬化，门静脉高压，腹水（81mm）。证属瘀热阻于肝胆脾胃，少阳、阳明合病，脏腑失和，水气内聚。拟和解少阳、清热祛湿、内泻热结、化瘀利水等剂。渐停甘草酸及羟考酮、利尿剂等。

拟方

方一：绵茵陈30g，金银花30g，蒲公英25g，半边莲25g，春柴胡15g，生黄芩15g，生晒参12g，姜半夏12g，生甘草6g，生姜3片，大枣5枚。2剂，水煎服（先服）。

方二：春柴胡15g，赤芍30g，平地木25g，广郁金15g，生水蛭粉（分冲）6g，虎杖15g，蒲公英30g，云茯苓30g，泽泻25g，过路黄30g，焦二术各12g，鲜藿香叶（后下）15g，姜厚朴12g，半边莲30g，莱菔子25g，绵茵陈30g，生麦芽30g，大腹皮25g，生军（后下）15g。3剂，水煎服（后服）。

8月24日二诊：药进发热即退，停服后又见热起，大便溏薄，日行4~5次，余症悉缓，苔腻渐退，脉滑数。拟方：方一加猪苓25g，云茯苓20g，泽泻20g，滑石15g，3剂。继服前诊方二，3剂。

注：方一、方二轮服。

9月9日三诊：药后诸症大缓，腹胀止，纳食正常，寐眠欠佳，血常规：白细胞7.7×109/L，中性粒细胞计数3.3×109/L，血小板398×109/L；B超：腹水（53mm）。苔薄白滑腻，脉虚滑。拟方：前诊1方，4剂。前诊2方，4剂，水煎服。注：1、2方轮服。9月27日拟前诊二方去藿香叶、虎杖，再进6剂。2016年10月13日复诊：诸症悉平，苔薄润腻质偏黯红，脉虚滑。复查肝功能基本正常，血小板294×109/L，B超：腹水（-）。继续拟前法化裁调治数月，诸症悉愈。

按：汉张仲景《伤寒论·辨阳明病脉证并治》云：“阳明少阳合病，必下利，其脉不负者，为顺也……脉滑而数者，有宿食也，当下之。”本病患者脾动脉栓塞术后，虽住院输液治疗半月余，仍见高热不退、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕等，故先拟用柴胡剂退其热，再予以清利化瘀剂。用法中赤芍、平地木、郁金、水蛭、虎杖等活血化瘀为主药；辅以春柴胡、生麦芽、姜厚朴、大腹皮、莱菔子行气疏肝，气行则血行而助祛瘀之力；佐以焦二术、茯苓、泽泻健脾渗湿利水，鲜藿香叶芳化湿浊辟秽，茵陈配蒲公英、过路黄、半边莲清利湿热，合大黄使邪热瘀血随大便而去。全方清热化瘀行血，通腑利水泻浊，理气行气顺气，选药性味平和，化瘀而不动血，以期收气行水利血亦行之效。

温化法

王某，男，54岁，2017年7月31日初诊。

酒精性肝硬化确诊多年，近来症剧住本地医院半月余，并于7月27日抽腹水1500ml，胀满不能缓解来诊。刻诊：掺入诊室，右胁肋疼，口苦纳呆，饮水难进，腹大胀满，肢软腿浮，泾溲不利，患者饮酒日进斤余已数十载，舌苔白滑腻质青紫，脉细涩。血生化：总胆红素2.3μmol/L，谷丙转氨酶47u/L，谷草转氨酶80u/L，总蛋白62.2g/L，白蛋白30.4g/L，球蛋白31.8g/L，C反应蛋白36.5mg/L，淀粉酶2998u/L。复查彩超：大量腹水（108mm），胰尾后方囊性占位，考虑胰尾囊肿（100×79mm）。证属病延日久，脾肾阳虚，气化失职，湿热互结，水浊停聚。拟益气温运，清热祛湿，化气利水，佐通腑剂。

拟方

1.生黄芪55g，制附片15g，肉桂10g，炒二术各12g，绵茵陈30g，云茯苓30g，半边莲25g，炒菔子25g，生麦芽25g，猪苓25g，平地木25g，大腹皮20g，泽泻20g，春柴胡15g，广郁金15g，姜厚朴12g。6剂，水煎服。

2.生军40g（分3次后下）。

3.利尿剂渐停。

8月31日二诊：进食牛肉出现黑便2次，入住本地医院5天并输血400ml。腹胀缓，纳饮能进，身渐有力，寐浅易醒，苔白滑腻质黯淡，脉参前。再拟前方化裁之：

1.生黄芪60g，云茯苓30g，制附片15g，肉桂10g，炒白术15g，生晒参12g，当归身12g，泽泻20g，猪苓20g，半边莲25g，白及片25g，生麦芽25g，炒莱菔子20g，平地木20g，姜厚朴10g，炒苍术10g，炙甘草6g。3剂，水煎服。

2.炙黄芪35g，白及片25g，云茯苓25g，半边莲25g，炒枣仁20g，甘杞子20g，大红参12g，炒白术15g，当归身12g，远志8g，炙甘草8g，香砂（后下）各6g。3剂，水煎服。

3.胎盘一具 研粉1次1.2g，1日3次药液冲服。

4.蜂蜜1瓶，代茶时饮。

9月15日三诊：腹胀平，肢肿消，纳食旺，寐眠改善，小溲不黄量多，夜尿4~5行，大便畅，苔薄白腻质偏黯，脉虚滑。查腹水：25mm，胰尾占位40×52mm，血淀粉酶276u/L，余（-）。再拟方前诊方化裁继用，朱氏复肝散一料以巩固疗效。

按：明·张介宾《景岳全书·杂证谟·肿胀》“少年纵酒无节，多成水鼓”“诸鼓之中，则尤以酒鼓为最危难治之证”。腹部乃三阴聚集之地，脾为三阴之长，唯脾气虚衰，水邪始得窃踞，鼓胀原发在肝，但病根在脾。临证以益气温阳，化气利水为主，待寒湿得散，即减少附桂之类温燥之品，参用健脾益气，化湿利水之法，防温燥过用耗伤脾阴。用法中：生黄芪、制附片益气扶正，温补脾肾之阳，消阴寒水湿为君；生晒参、炒二术、茯苓、猪苓、泽泻健脾益气，利水渗湿为臣；厚朴、生麦芽、莱菔子、香砂、大腹皮理气宽中，化湿除满，有气行水行之义，茵陈、半边莲、平地木、郁金清利湿热，柴胡疏理滞气，肉桂温阳化气，共为佐药；炙甘草调和诸药，与芪、术甘温之品相伍又能加大益气健脾之力，与附、桂辛温之品相配可助温阳散寒化湿之功，以为使药。诸药合用，共奏益气温运，清热祛湿，化气利水之功效。