如何用扶阳理论辨别阳虚

从阴阳立论，反映了郑钦安立足于生命本体的诊疗观。他认为，作为人身正气基础的人体阴阳，尤其是元阴元阳的盛衰，是疾病发生和发展的决定性因素。

郑钦安所论病证并非只有阳虚，也有阴虚、阳热、湿阻、痰浊、瘀血等，只是阳虚证是认识和辨治的主体。

扶阳的对象是阳虚。那么，如何识别阳虚是需要解决的首要问题。

正因如此，近代四川著名医家郑钦安临床辨治把“识证”放在第一位。《医法圆通》开卷第一句话就是：“用药一道，关系生死。原不可以执方，亦不可以执药，贵在认证之有实据耳。”所谓认证，是以阴阳为界线和标识来辨识临床证候。《医理真传》序言中就指出：“医学一途，不难于用药而难于识证，亦不难于识证而难于识阴阳。”可知，他把识别阴阳作为辨证的基本规则和最高境界。

郑氏阴虚证、阳虚证再分类

从阴阳立论，反映了郑钦安立足于生命本体的诊疗观。他认为，作为人身正气基础的人体阴阳，尤其是元阴元阳的盛衰，是疾病发生和发展的决定性因素。故他将病症也概分为两类：阳虚和阴虚。这与传统中医理论是一样的，但郑氏的阳虚和阴虚证类下，还有进一步划分。

阳虚证

阳虚证又分两类，一类为单纯阴寒证，如理中汤证、四逆汤证、附子甘草汤证等。另一类为复合阴寒证，如内虚寒而兼外寒、夹内湿、伴假热的病证，如麻黄附子细辛汤证、姜附茯半汤证、白通汤证等。另外，阳虚还有定位问题，如上阳、中阳、下阳、脾阳、肝阳、肺阳等。可见，郑氏的阳虚辨证远不是虚、寒之辨所能包含，涉及病性、病位、病机等方面的证候识别与判断，且常与方证相结合，形成证治对应的辨证模式。

阴虚证

此阴虚证与通常的阴虚概念有所不同，其下亦分两类，一类是通常的阴虚证、血虚证和阴虚火旺证，如芍药甘草汤证、六味地黄汤证、当归补血汤证等。另一类却是实热证、热结证、湿热证、痰湿证、气郁证等，如导赤散证、大承气汤证、泻心汤证、五苓散证、小柴胡汤证等。前一类符合传统认识，后一类则不容易理解。其归类不是根据当下病性，而是跟从病机走向，即这些病证可能导致阴虚。甚至可以这样理解，郑钦安是将阳虚外的病证都划属阴虚证的。

郑氏的阳虚辨证既有合理的一面，也有主观和机械一面。但从中可以看出他所论病证并非只有阳虚，也有阴虚、阳热、湿阻、痰浊、瘀血等，只是阳虚证是认识和辨治的主体。在他的著述中，阴虚名目下的其他病症，大多用于比较和对照，是为更深入认识阳虚证和更深刻阐述扶阳理论服务的。因此，他的阳虚证的分类、辨识与论治是合理的、深入的、有特色的、有临床价值的，而阴虚证的认识和处理则较为简单和粗糙。

临证如何辨识阳虚证

如何在复杂的临床症候中辨识阳虚证，郑氏主要从两个方面着手：

识别证候的阳虚本象

什么是本象？象，现象、征象也。本，本来、本质也。可见，本象指反映事物本质变化的现象。对于疾病来说，就是能反映的疾病本质，在众多疾病现象中有特殊诊断意义的外在表现。因此，本象是与众象和假象相对的概念。郑氏理论并无“本象”提法，而是说“阳虚真面目”。此说法在概念上与本象是同义的，在现代中医学中相当于“主症”或“核心证候”。

阳虚为火不足，因而生寒象，冷症为其第一临床特征。同时，阳虚为正气亏，故又有虚象，虚羸是其第二临床特征。于是，冷症与虚羸共同构成了阳虚的本象，成为辨识阳虚的基本征象。郑氏所言阳虚证，寒是绝对的，虚是相对的。其阳虚证包括虚寒和实寒。前者，冷症与虚羸并见且并重，后者主要见冷症，虚是相对的和次要的。再则，由于阳虚证常兼有阴虚、寒实、内热、风寒、湿滞、气结、瘀血等病机变化，故临床表现不仅有本象，也同时会出现与本象有关，或无关兼见的、并发的，甚至虚假的病象。那么，只要病本为阳虚，无论外象多么复杂，一旦发现其本象，就抓住了病变本质和机要。因此，如何识别阳虚本象成为郑氏阳虚辨证的重中之重。此论可散见其著述中，归纳起来有十个要点：

1.神：“神”是郑氏确定阳虚的第一指标。神，是中医望诊一个重要内容，而郑氏望神主要有三方面：言语、面色、脉象。总体而言，这三方面，只要是低微的、无力的、晦暗的、不柔和的，都是少神或无神的表现，但最终的结论来自“言面脉”的合参。

2.色：阳虚之色包括两个方面，一是体肤之色，如脸面、唇口、爪甲、舌质等。郑氏强调青色、青白、青黑为阳虚征象。二是患处之色，如肿痛、疮疡、痘疹等。凡阳虚者，病患发生之处的皮色必如常，或色不红活而多带青色，且少痛或无痛。

3.气：气与神颇多关联。比较而言，“望神”较为抽象，是一种多指标的综合判断。“观气”则较为具体，重点表现在体能和气息两方面：体能上，阳虚患者表现有困倦喜卧、四肢无力、目瞑、身重等；气息上，阳虚患者表现有息短、少气、声低、懒言等。

4.饮：不渴、不思水饮、渴喜热饮是郑氏反复强调的阳虚表现，与此有关的描述还有：满口津液，口吐清水，口流清涎不止。这些证候都因于同一病机，是阳虚气化减退所致津液运化不利，轻者不渴不饮，重者津液外溢。

5.冷症：畏寒肢冷是阳虚的特征性外候，但在郑氏的描述中有多种情况，如肢冷与手足厥逆、畏寒与烤火不觉热，强调的是程度之别；畏寒则有头面畏寒，肚腹感冷，下身冰冷等，反映的是部位不同，与阳虚的定位诊断有关。

6.所下物：郑氏非常重视二便、痰、涕、妇女经带和疮痈之脓等排泄物和分泌物的观察，认为所下物的质清、不臭、色淡，尤其是青或白是阳虚之态，描述如：清淡而冷、不臭不黏、痰清不胶、痰水如泉涌、大便溏、大便色白色青、小便清长、清涕不止、脓不稠、经血色淡等。

7.疼痛：疼痛不是阳虚主症，除非疼痛会因天寒或阴雨加重。但郑氏将之作为一个重要的鉴别症，要点有二：一，疼痛轻微，尤其是在有肿胀或溃疡等时，表现为隐痛和微痛，或时痛时止；二，痛而喜按，有的甚至喜重物按压。

8.舌苔：郑氏有关阳虚舌象的描述集中在对舌苔的观察，但重点又不在苔色，而在苔质是否滑和润，如：舌青滑、舌黑润、舌黄润、舌白黄而润、舌黑润青白色、舌淡黄润滑色等。可与前述之色和所下物参考。

9.脉象：郑氏所论阳虚脉象分三种：一是纯粹的虚脉，如脉细微无力，脉细微而空；二是虚实并见之脉，尤以脉浮空或浮大多见，也有尺弱而寸关脉显实象者；三为假实之脉，主要在阳亡和亏极之证出现两尺弦劲、六脉大如绳而弦劲等。脉与症，郑氏更注重症。他认为：“倘病现阴色不合脉，舍脉从病；倘病现阳色不合脉，舍脉从病。”

有关阴证见阳脉，郑氏有颇多描述，如：弦、紧、劲、如击石、如粗绳、脉劲如石、劲急如绳等，此为虚极危症的回光返照脉象。这些脉象的诊断意义同于《伤寒论》所云：“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也。”紧、弦、石、劲、如绳的脉象，以脉形紧张、张力增大为特点，出现于极虚之时自然是反常的，是阳亡欲脱的征象。

10.其他：有三个阳虚的特别表现：一是朝食暮吐或劳神则吐；二是二便不禁、小便不禁；三是喜食辛辣煎炒极热之品。此外，还有一个治疗后的反应性指标，指常规治法无效者，如：病如疟，按疟治之不效；中风，用祛风化痰不效；喷嚏不止，用外感药不效等。

如果将上述内容再作归纳，可浓缩为最核心的要点如下：

神：低落（倦、萎、弱）

色：晦浅（青、黑、淡）

冷：阴寒（冷、清、稀）

把握证候的总体性向

证候之总体性向，即诸脉症之整体属性的基本倾向。这无疑是基于四诊合参的证性判断，与有既定标准的阳虚本象识别，在内容上是相互包含的，在方法上是相互补充的。因为，郑氏阳虚辨证，虽强调“脉微细但欲寐”这些特异脉症的诊断意义，却又在其基础上提出了一些综合性的指标与评断规则，甚至还将患者的既往病史、体质状况和治疗反应等信息作为辨证的参考因子。

郑氏的证候总体性向判断，细分有三，而三个方面又是交互关联的。

诸症合参：这是最基本的证候总体性向判断方法，即不是通过单一或少数特异脉症来定证，而是采用舌、脉、症、征综合观察与分析来识证。如郑氏常用的述症方式：腹痛欲绝而唇舌青黑者，两手肿热而微痛、微红者，身冷内热而舌青滑、神倦者等。

病症鉴别：即通过相关病证的对比来凸显阳虚证的性向，如耳痒欲死而非肝胆病者、大吐身热而非三阳表证者、牙肿如茄而非胃火风热者等。

病史与体质：久病体虚或禀赋不足是阳虚的病理基础，故郑氏在论及各种阳虚证时，常常第一句就说明，患此病证者为：素阳虚之人、久病虚极之人、禀赋不足之人。可见，他是将此作为阳虚的重要辨证因素看待的。

以郑氏对具体病症的描述为例：

“身痒欲死。久病与素秉不足之人，身忽痒极，或通身发红点，形似风疹，其实非风疹。风疹之为病，必不痒极欲死，多见发热、身疼、恶寒、恶风。若久病素不足之人，其来者骤，多不发热身疼，即或大热，而小便必清，口渴饮滚，各部必有阴象足征，脉亦有浮空劲急如绳可据。此病宜大剂回阳收纳为要。”

上之述症和辨证，比较生动地反映了郑氏的阳虚辨证方法。首先，提出此症的发病人群，久病与素秉不足之人；二是比较了相似的“风疹”，并指出两者具有的不同临床特征；三是提示阳虚发此症者，可能出现的其他阴寒证候。

“心痛欲死。凡忽然心痛欲死之人，或面赤，或唇青，察定阴阳，不可苟且。如心痛面赤，饮冷稍安一刻者，此是邪热犯于心也，急宜清火。若面赤而饮滚，兼见唇青光，此是寒饮犯于心也，急宜扶阳。”

郑氏对心痛欲死症首分为热与寒，他认为：两证都可见心痛，出现相似脉症，如面赤、唇青类或真或假之见症。但实、热者，饮冷会稍安，即喜冷；虚、寒者，必有阴寒之象，如喜热饮、唇青紫等。此症之辨，强调诸症合参的重要性。

“大吐身热。吐属太阴，大吐之人，多因中宫或寒、或热、或食阻滞。若既吐已，而见周身大热，并无三阳表证足征。此属脾胃之元气发外，急宜收纳中宫元气为主。切不可仍照藿香正气散之法治之。余于此证，每以甘草干姜汤加砂仁，十治十效。”

呕吐为脾胃中焦病变，但吐兼身热，按常规应考虑外感或阳热。三阳征象，除身热、呕吐外，应包括恶寒、汗出、口渴、便秘、烦躁等症。吐而兼身热，但无其他三阳征象，便可确立中焦阴寒的辨证，此属排除法。

“午后身热。午后夜间正阴盛之时，并非阴虚之候。即有发热，多属阴盛隔阳于外，阳气不得潜藏，阳浮于外，故见身热……余于此证，无论夜间午后烧热，或面赤、或唇赤、脉空、饮滚、无神，即以白通汤治之，屡治屡效。”

午后身热，通常认为是阴虚。但在这里郑氏认为午后身热也可见阳虚阴盛，同时，他也指出，阳虚者应有阴寒征象。此症之辨，郑氏主要是从发生时间来确定的。虽有偏颇之处，但也反映了某种经验事实，以及其阳虚辨证一个方法特点，即注意症发时间。