心肾阳虚证与脾肾阳虚证鉴别

心肾阳虚证：因心肾两脏阳气不足，血运无力，瘀血阻滞；阴寒内盛，功能减退；气化失职，水气停聚所致的证候。

脾肾阳虚证；因脾肾两脏阳气亏虚，运化失职，水谷不运；阴寒内盛，功能减退；气化失司，水气内停所致的证候。

病因

心肾阳虚证 先天不足，或年高脏气虚衰，均可导致阳气不足，久病、重病，劳损太过及寒湿之邪内犯，均可损伤阳气；若心气不足，常可进一步累及心阳，出现心阳虚，或水寒之邪，上凌于心，导致心阳不振；若房室不节，肾中精气亏耗，亦可累及肾阳，而出现肾阳虚证。心阳虚证与肾阳虚证，若因失治误治，使病情迁延不愈，互相传变，最终出现心肾阳气皆虚的病证。

脾肾阳虚证 导致阳气不足或阳气损伤的病因与心肾阳虚证相同。若劳倦太过，损伤脾气，渐及脾阳，则易导致脾阳虚衰；房室不节，劳伤真元，命门火衰，肾阳虚微；脾阳虚证与肾阳虚证，亦可相互影响，导致脾肾阳虚证。

病机

心肾阳虚证 心主血脉藏神，全身的血液，周流不息，全赖心之阳气的推动，肾为一身阳气之根本，命门之火能温煦五脏六腑，有助于脏腑功能活动的正常发挥，正如《石室秘录》所云：“心得命门而神明有主，始可以应物，肝得命门而谋虑，胆得命门而决断，胃得命门而能受纳，脾得命门而能转输，肺得命门而治节，大肠得命门而传导，小肠得命门而布化，肾得命门而作强，三焦得命门而能决渎，膀胱得命门而收藏，无不借命门之火以温养之。”若肾阳不足，全身机能活动减退，阴寒内盛；三焦气化不行，水湿内停；心阳不足，则推动血液运行的功能减弱，血行瘀滞；若心肾阳虚进一步发展，阳气式微，甚则心阳衰败而暴脱，则出现阳气外亡，神随气散的危重证候。

脾肾阳虚证 脾属土，肾属水，脾能制水。脾肾阳气充足则健运，气化功能正常，使水液运行输布有度有节有序，不致泛滥成患。“肾为先天之本”，“脾为后天之本”，脾阳有赖于命门之火的温煦生养，肾精也需后天脾胃气血的不断充盈培育。故二者在生理上互相依存，病理上互相影响。因脾阳根于肾阳，若肾阳虚，不能温煦脾土，则脾阳虚衰，运化失职，即“火不生土”，出现泄泻，正如张景岳所说：“肾为胃之关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主。今肾中阳气不足，则命门火衰，而阴寒极盛之时，则令人洞泄不止也。”若脾阳虚，水湿不运，制水无权，水液泛滥，则“土不制水”，渐损肾阳，形成脾肾阳虚，气化失司，水肿进一步加重，“夫人之所以得全其性命者，水与谷而已，水则肾主之，谷则脾主之，惟肾虚不能行水，惟脾虚不能制水，胃与脾合气，胃为水谷之海，又因虚而不能传化焉，故肾水泛滥，反得以浸渍脾土，于是三焦停滞，经络壅塞，水渗于皮肤，注于肌肉而发肿矣”(《图书集成·医部全录·肿胀门一·朱震亨心法》)。因此，脾肾阳虚证，常以水肿和泄泻为常见。若脾肾阳虚日久，封藏失司，关门不利，元精脱陷，则可见肠虚滑泄，时时滑精；膀胱不藏，约束无权，则尿失禁；火衰阳微，气化不及州都，则导致水腑枯竭而癃闭等病理转归。

鉴别要点

心肾阳虚证 心悸怔忡，形寒肢冷，甚则四肢厥逆，或神疲，朦胧欲睡，或面浮身肿，下肢尤甚，小便短少，或面色、口唇、爪甲淡暗青紫，舌质淡暗或青紫有瘀斑，苔白滑，脉沉微细。以全身机能低下，甚则出现阴寒内盛的肢冷和水气内停的浮肿及瘀血内阻的唇舌紫暗为临床特征。

脾肾阳虚证 形寒肢冷，腰膝腹部冷痛，面色白，或全身浮肿，腰以下肿甚，小便短少，或久泻久痢，黎明腹痛，肠鸣即泻，泻后则安，下利清谷，舌淡胖嫩，苔白滑，脉沉细迟。以阴寒内盛的肢冷和水气内停的浮肿及运化失职的“五更泄”为临床特征。

鉴别分析

心肾阳虚证 因阳气衰微，心神失养，心动不宁，精神不振，故出现心悸怔忡，神疲，朦胧欲睡；阳气虚弱不能达于周身四末，则四肢厥冷，形寒不温，正如《证治汇补》所云：“阳虚恶寒，以阳气能温分肉而充皮毛。肥腠理而司阖闢，内伤房欲，火衰恶寒，即热之不热，是无火也。其症必兼踡卧，足冷，濈濈自汗，两尺沉细。”阳气不足，水液气化功能障碍，三焦决渎失职，膀胱气化不利，水湿停聚，泛滥周身，则面浮身肿，小便短少；因水性重浊下趋，故水肿以下肢为甚，因此，《黄帝内经·素问》云：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为跗肿，跗肿者，聚水而生病也。”心阳虚衰，推动血液运化无力，血行瘀滞，故可见面色、口唇、爪甲淡暗青紫，舌质淡暗或青紫有瘀斑。苔白滑，脉沉微细，为心肾阳气衰微，鼓动无力，水气内停之证。

脾肾阳虚证 阳虚气弱，不能温养周身腰膝，则形寒肢冷，腰膝腹部冷痛，面色白；脾阳根于肾阳，命门火衰，火不温土，运化失职，则久泻久痢；黎明之际，阴寒极盛，阳气未复，脾阳更虚，闭藏失职，则脐下腹痛，肠鸣即泻，泻后阴寒得去，阳气渐生，气机通利，故泻后痛减。黎明五更时分，泄泻多由肾阳虚所致，故又称“五更泄”。“肾虚泻之症，每至五更，即连次而泻，或当脐作痛，痛连腰背，腹冷膝冷”(《症因脉治》)。脾阳虚衰，土不制水，肾阳虚微，气化失职，则水湿停聚，膀胱气化不利，水无去路，故全身浮肿，小便短少，“论曰：肾主水，脾胃俱主土，土克水，胃为水谷之海，其气虚，不能传化水气，使水气浸渍腑脏，又脾得水湿之气，土衰不能制之，水气独归于肾，肾虚三焦不泻，经络闭塞，故水气溢于皮肤，传流四肢，所以通身肿也”（《圣济总录》)。《太平圣惠方》亦云：“夫水气遍身浮肿者，由脾肾俱虚，故肾虚不能宣通水气，脾虚又不能制水，故水气盈溢，流注皮肤，遍于四肢，所以遍身肿也。”舌质淡胖嫩，苔白滑，脉沉细迟，为阳气衰微，水湿内停之证。

心肾阳虚证与脾肾阳虚证，就其临床症状而言，具备形寒肢冷，面浮身肿，以下肢尤甚，小便短少，苔白滑，脉沉细等共症，总由阳气虚衰，阴寒内盛，肾的气化功能障碍，水液代谢失常所致。但心肾阳虚证还伴有：①心阳虚衰，血行瘀滞的症状：面色、口唇、爪甲淡暗青紫，舌质淡暗或青紫有瘀斑；②心神失养的表现：心悸怔忡，神疲，朦胧欲睡。脾肾阳虚证尚具备有：①运化功能减退的久泻久痢；②五更泄泻症状：黎明腹痛，肠鸣即泻、泻后则安、下利清谷。

心肾阳虚证与脾肾阳虚证，就其病机病势而言，前者病机的特点是：阳气不足，虚寒内生，心神失于温养，阳气不达四末，全身性机能减退，气化失司，水液代谢障碍，气因水闭，水因气塞，三焦决渎失职，心阳不振，血液运行迟缓而瘀滞。后者病机的特点是阳气衰微，周身失于温养；脾不制水，肾不化气行水，水湿泛溢，散入皮肤；命门无火，火不温土，脾失温煦，运化失司，传化无权，水谷不化，随肠下流成泻。总之，心肾阳虚证与脾肾阳虚证的病机共同点为阴寒内盛，功能减退，水气内停，不同点为前者伴血运障碍，后者伴水谷运化失职。二者病位均在肾，前者在心肾，后者在脾肾，故前者病变与心主血脉有关：后者病变与脾主运化有关。心肾阳虚证与脾肾阳虚证均为虚证，属虚寒证，统由阳虚所为。心肾阳虚证，若因阳气虚极，常可发展为心阳暴脱证。脾肾阳虚证，若因真阳式微，闭藏失职，不能约束，则易出现大便失禁，小便自遗；精元脱陷而精关不固，多为滑精。此外，脾肾阳虚证因阳虚水泛日久，还可出现水蛊之证。“论曰：水蛊之状，腹膜肿胀，皮肤粗黑，摇动有声，此由脾肾气虚湿气淫溢，久不差，则害人如蛊之毒，故谓之水蛊也”(《圣济总录》)。

心肾阳虚证与脾肾阳虚证，就其病因病史而言，因二者都属阳虚，故可具备年高肾阳不足，或久病房劳伤肾的病史，前者常具有胸闷气短，心悸怔忡，自汗，动则尤甚等心气虚的病史，后者常具有腹胀，便溏，食欲不振等脾气虚弱的病史。

心肾阳虚证，治疗宜温补心肾，行血化水，方用四逆汤(《伤寒论》)加人参、茯苓。脾肾阳虚证，若以水肿为主，治疗应温肾健脾，化气行水，方用真武汤(《伤寒论》)；若以五更泄泻为主，治疗应温补脾肾，涩肠止泻，方用四神丸(《医宗必读》)。正如张景岳所说：“水肿证以精血皆化为水，多属虚败，治宜温脾补肾，此正法也。”《医宗必读》治泻九法中亦提到“一曰酸收，泻下有日，则气散而不收，无能统摄，注泄何时而已?酸之一味，能助收肃之权，《经》云：‘散者收之’是也。一曰燥脾，土德无惭，水邪不滥，故泻皆成于土湿，湿皆本于脾虚，仓廪得职，水谷善分，虚而不培，湿淫转甚，《经》云：‘虚者补之’是也。一曰温肾，肾主二便。封藏之本，况又属火，真阳寓焉，少火生气，火为土母，此火一衰，何以运行三焦，腐熟水谷乎?故积虚者，必挟寒，脾虚者，必补肾，《经》云‘寒者温之’是也。”