再识柴胡加龙骨牡蛎汤

《伤寒论》第107条：伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。

柴胡加龙骨牡蛎汤方

柴胡（四两） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半） 半夏（洗，二合半） 大黄（二两） 牡蛎（熬，一两半） 大枣（擘，六枚）

上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。本云柴胡汤，今加龙骨等。

柴胡加龙骨牡蛎汤其实就是小柴胡汤的加减，在小柴胡汤的基础上少了甘草多了龙骨、牡蛎、桂枝、茯苓、大黄和铅丹。尾台榕堂在《类聚方广义》中认为原方应该加甘草，这样既保证了小柴胡汤原方的组方架构，同时又暗含了桂枝甘草龙骨牡蛎汤和桂枝去芍药汤。

原文中的“胸满”强调的不仅仅是病位，更是一种病机，可能是少阳枢机不利导致的“胸胁苦满”，也有可能是心部于表之大阳虚损导致的“脉促胸满”。“小便不利”很关键，把它和桂枝、茯苓联系起来，在这里强调的可能是水饮为患。情志病与瘀血、水毒的关系最为密切。桂枝温阳化气，促进心血循环，茯苓利水渗湿，二者一动一静，相辅相成。“谵语”可能是阳明腑实导致的，所以方中加了大黄以通腑泻热。“一身尽重”说明病人的三焦焦膜可能是有湿浊的，“不可转侧”强调的是少阳经循行出现了气机阻滞。南京中医药大学黄煌教授把少阳经的循行称之为“柴胡带”，在这附近出现异常考虑有用到柴胡剂的机会，诸如坐骨神经痛、银屑病、带状疱疹、耳鸣、红眼病、腮腺炎、头痛、颈椎病、瘰疬、肩周炎、肝炎等，范围可以说是很广的。

这里想起了一组症状，之前在《中医症状鉴别手册》里接触到过。“侧卧则上半身汗出”，是由于水饮阴邪流注腠理，郁而化热，进而引起气机升降调达失常所导致的汗出偏沮。遇有一患者侧卧则明显，仰卧则无异常，同时伴有比较频繁的梦遗。由于疾病的特殊性，使不自觉地想到了柴胡加龙骨牡蛎汤这一条。对此的思考是少阳区块夹湿夹郁合太阳经气不利，当时处以柴胡龙骨牡蛎汤去大黄、黄芩、铅丹合麻杏薏甘汤而治愈。

原方中的铅丹现在在临床上很少会用到，因为本身有毒，现代药理已经认识到铅对骨髓造血有抑制作用，如果患者贫血更应该慎用。牡蛎在临床上常用，可以软坚散结、潜阳宁神。它本身生活在海底，聚沉的力量很强，可以引能量下行。“定水澄清，心珠自现”，这句话放到这里很贴切。牡蛎的药性主要为潜镇，适用于牡蛎指证的患者也大多缺乏安全感而又极度敏感，生殖系统也会出现相应症状，这大概可以理解为“恐伤肾”吧。

大家注意一下牡蛎后边的“熬”字，大多数参考资料都认为是“炒”的意思，这样可以起到去腥的作用。现在中药里用的牡蛎都是牡蛎壳，而在原文中，到底用的是全牡蛎还是牡蛎壳，要打一个问号。比如桂枝，仲景会注上“去皮”二字，同样是牡蛎，仲景却没有注明“去皮”还是“去肉”。所以这里大胆地认为仲景用的很有可能是鲜牡蛎，高温熬制后取汤入药，味道肯定不太好接受，在临床上没有具体用过，仅供同道们参考。