辛开苦降法与半夏泻心汤

辛开苦降法又称辛通苦泻法，是用辛温药物与苦寒药物，相互配伍应用的一种治疗方法。辛味药物具有发散、行气作用；苦味药物具有降泻、通下功效。寒温并用，有辛开苦降、宣通上下、和畅气机、阴阳并调等功效。本法临床应用广泛，疗效确切。

辛开苦降法是汉代医家张仲景在治疗脾胃不和、寒热错杂所致之痞，所倡的治疗方法。《伤寒论》第154条云：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治第十七》云：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”这是张仲景阐述半夏泻心汤证的主要条文。证由表证或半表半里证，医者误下，致使邪热乘虚内陷，寒热之邪互结于中焦胃脘，故心下痞，按之濡。邪结中焦，气机阻滞，脾胃升降失常，胃气上逆而呕，脾气不升则肠鸣下利。治宜寒温并用，辛开苦降为法，方宜半夏泻心汤。

所谓辛开苦降者，《内经》云：“辛走气，辛以散之。”“苦先入心，以苦泄之。”半夏泻心汤由半夏、黄芩、干姜、人参、炙甘草、黄连、大枣七味药物组成。方中半夏、干姜辛开散结，苦降止呕降逆、消痞满；黄芩、黄连味苦性寒，苦降泄热，以调其阳；人参、炙甘草、干姜、大枣、温补脾胃以调其阴。诸药相伍，寒温并用，辛苦并进，补泄同施，使其清升浊降、中土得运、阴阳调和、痞满自除。

临床上对一些慢性胃病，经用理气和胃、清热和胃、消食导滞等法治疗，其效不显著，症见胃脘部痞满、饮食减少，或恶心呕吐，或灼心反酸，或大便稀薄下利，或大便干结，此类病例均予辛开苦降法治疗，多收捷效。现择验案一则，列举如下：

朴某，男，43岁，2018年8月17日初诊。一周前现胃脘部痞满不舒，继而肠鸣辘辘，恶心呕吐，腹泻六七行。当地卫生院诊为急性胃肠炎，经输液、口服药物治疗，诸症得以缓解。刻下可见胃脘部痞满，时欲呕，肠鸣腹痛，大便稀薄，日三四次行。所下大便黄稀、黏滞不爽，口干、欲饮冷，舌苔黄略腻，脉弦滑。此以呕而肠鸣下利、心下痞为主证，证属中焦气机痞塞，寒热错杂之疾。治宜寒温并用，辛开苦降为法，方予半夏泻心汤加味。方药：半夏10g，黄芩10g，党参15g，黄连6g，苦杏仁15g，白豆蔻15g，薏米仁40g，炒枳实15g，厚朴20g，炒麦芽30g，干姜10g，炙甘草10g，大枣10枚，5剂，每剂水煎早晚服。嘱其忌生冷、油腻，辛辣之品。药尽5剂，其证霍然而愈。嘱其调以膳食，以善其后。

该患为酒客，心下素有郁热，复又多饮生冷之物，致使寒热之邪互结胃脘，而现心下痞；中焦痞塞，胃失和降，胃气上逆则呕；寒伤中阳，脾失健运，升降失常，传导失司，则肠鸣作泻。证因寒热错杂而致，药用黄芩、黄连苦寒泄热；干姜、半夏辛温散寒；更用党参、炙甘草、大枣补益脾气，以助健运。因其舌苔略腻，药用苦杏仁轻宣上焦，开宣肺气；白豆蔻宣畅中焦，行气化湿；薏米渗利下焦，淡渗利湿。化湿以消痞，利湿以止泻，炒枳实、厚朴行气以消枳，炒麦芽消食以和中。诸药相伍，寒温并用，辛开苦降。清其热，散其寒，利其湿、清者升、浊者降。升降相因，使中焦得清，枢机自转，诸症自除。