从肝针刺治疗失眠

失眠是非躯体疾病或神经精神疾患如发热、疼痛、抑郁症等导致的失眠，据最新研究报告称，中国高达42.5%的人群已患有失眠症。

失眠可以指入睡困难（起始失眠）、易醒（持续失眠），也可指患者感觉未得到充分的休息。目前对其诊断国际上主要采用美国精神科协会所制定的《精神障碍诊断和统计手册》（第4版）和由美国睡眠医学会制定的《睡眠障碍国际分类》这两个标准并参照中华中医药学会2006年发布《亚健康中医临床指南》。

现代医学认为一些中枢神经结构如杏仁核、海马、下丘脑和GABA等神经递质影响着人类的睡眠—觉醒节律，已开发的三代催眠药现仍无规范的用药策略，并因其不同程度的耐药性、认知损害、药物的宿醉等不良反应限制其临床应用。针刺以其无不良反应及疗效优势越来越被重视和应用。

病因病机

《素问·病能论》云：“人有卧而有所不安者，何也?岐伯日：脏有所伤，及情有所倚，则卧不安，故人不能悬其病也”。依“亢害承制”理论，导致失眠的五脏之间存在着制化现象，但其根源均出于肝。《素问·阴阳应象大论》中明确提出情志与脏腑的隶属关系，如“过怒伤肝、悲忧伤肺”。七情伤五脏，五脏功能异常，则又间接波及心神，发生失眠。肝气太冲，上犯心肺，下克脾土，难以化生精微，阴液亏虚无法充养肾精，五脏精气不足则五脏所藏之精不安。

常见与肝有关证型

刘晓萌等人从历年文献研究对象的中医证型分析，发现肝郁化火、肝郁气滞、肝肾阴亏所占比例最大，51.82%的原发性失眠患者辨证为与肝相关的特定证型，肝郁化火证占27.27%、肝郁气滞证占12.73%、肝阴亏虚证占11.82%。马捷等人发现频率在3%以上的证型除了上述相同的三种外还有肝阳上亢、肝郁血瘀、肝血亏虚、肝郁脾虚。在从肝论治失眠的基础上，注重辨证论治为主可更好的指导并推广针灸的临床应用。笔者结合近年研究并参照《中医辨证诊断疗效标准》、《中药新药临床研究指导原则》为标准。将证型分为以下几类。

肝郁化火

明代医家万全提出：“五脏之中肝常有余，脾常不足，肾常虚，心热为火同肝论”，治法：清肝泻火，镇心安神，临床上常用前四关、百会、三阴交、申脉、照海、安眠。《针刺百会穴治疗不寐78例》中，冯均信等采用针刺百会作为主穴，辨证肝郁化火者配风池、行间；痰热内扰者配足三里、丰隆；阴虚火旺者配太溪、风池；共治疗失眠78例，结果总有效率达97.4%，其中肝郁化火型疗效最为显著。《从肝论治失眠症的研究进展》中，王政研等选用肝俞、期门，肝经俞募穴相配，疏肝解郁、清泻肝火，分别对肝郁化火型失眠患者进行穴位针刺及刺络拔罐，均有较好疗效并且患者依从性高，尤其对于女性患者，此缘于女子以肝为用，郁火得消，肝气调达从而改善失眠。《针刺照海申脉治疗肝郁化火型失眠的疗效观察》中，马新平等选用八脉交会穴治疗肝郁化火型失眠针刺照海益水生阴、申脉滋阴降阳，以达到“阴气盛则目瞑”的效果。对照组采用常规取穴，取行间、足窍阴、风池、神门进行治疗。结果治疗组痊愈率为66.7%，愈显效率93.3%，对照组痊愈率为40.0%，愈显效率83.3%，疗效均优于对照组。

肝郁气滞

《冷庐医话》曰：“百病皆生于郁，肝为将军之官，易生将军之怒，故内经有体阴而用阳之说。故肝经病变，多火多郁。治法：疏肝解郁，宁心安神。临床上常选用囟会、上星、本神（双）、正营（双）、前顶、百会、三阴交、申脉、照海、安眠。肝俞穴为肝脏之气输注之处，针刺该穴尤擅调肝气郁结。《从肝俞穴论治失眠患者植物神经功能紊乱的探讨》中苗润青等选用肝俞（双）、四神聪、印堂、安眠（双）、神门（双）、照海（双）、申脉（双）为主治疗失眠伴有烦躁焦虑、胸闷气短均取得较好临床疗效。名老中医迟云志认为临床诸多疾病多由七情内伤于脏腑，外形于肢体，他辨证施治、用穴精炼，长于针法，临床上以“从郁论治”法治失眠，重用四关、期门等穴疏肝解郁、调畅气机，效果显著。现代研究证实足太阳膀胱经与双侧交感干投影高度吻合，针刺背俞穴（肝俞），可通过神经体液调节，影响交感神经末梢释放化学物质，调节内脏功能。

肝阳上亢

对失眠的流行病学调查指出，超过一半的患者临床表现单纯属于肝气偏旺。因为肝主疏泄，主谋虑，性喜条达。五志过极，肝热积盛，冲扰神魂，神不归舍则病不寐。治法：平肝潜阳、临床常用风池、行间、人迎、百会、三阴交、申脉、照海、安眠。《从肝心论治失眠的针刺临床研究》中，吴家满从肝论治失眠的针刺组方中选用百会、四神聪、安眠、肝俞、膈俞、太冲为主穴。肝阳上亢型配太溪、曲池、三阴交滋阴潜阳对治疗失眠有良好效果值得推广。《灵枢·九针十二原》云：“五藏有疾也，应出十二原，而原各有所出，明知其原，睹其应而知五藏之害矣。”针刺肝经原穴，能疏肝解郁，使肝经之气通畅，泻肝之实，补肝之虚。戴伟等在《“四关”穴初探》中认为肝经原穴太冲、合谷所在关节在生理上承担着频繁、精细的功能活动，在大脑的功能投射区域比其他部位广泛，神经元数量相应较多，因此，“开四关”能对大脑皮质产生较广泛的影响，从而改善失眠状况。

肝郁脾虚

《问斋医案·不寐》曰：“忧思抑郁最伤心脾。心主藏神，脾司智意。意无所主，神无所归，故为神摇意乱，不知何由，无故多思，通宵不寐。”。治法：疏肝健脾、养心安神。临床上常用脾俞、足三里、百会、三阴交、申脉、照海、安眠。《针刺调理五脏背俞穴治疗失眠症40例》中，周艳丽等以心俞、肝俞、脾俞、肺俞、肾俞为主养心益肾、安神定志，疏肝健脾、交通心肾，在提高睡眠质量、延长睡眠时间、改善生活质量具有较好作用。在《针灸治疗失眠85例》中，戴启斌以健脾养心、疏肝解郁为主治疗失眠，穴选足三里、三阴交、神庭、百会、四神聪、内关、神门、共治疗85例，临床治愈25例，显效34例，有效21例，无效5例，显效率69.4%，有效率94.1%。

肝血亏虚

《景岳全书·不寐》中指出“劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠。”治法：滋补肝血、养心安神，临床常用关元、肾俞、百会、三阴交、申脉、照海、安眠。《高中生神经衰弱64例针灸治疗效果观察》中，陈睿以“化生阴血，调养心神”为大法治疗高中生失眠，取心俞、内关、神门、三阴交、百会、关元、足三里作为主穴，配穴为脾俞、阴陵泉，共治疗64例，痊愈率为71.9%。脾生血，肝藏血，丁维超以“养血宁心安神”为法，针刺三阴经的交会穴三阴交、神门两穴为主穴治疗失眠，协调肝、脾、肾气机，同时配以心俞、脾俞、足三里补气血、降肝火，操作时神门向桡侧刺，三阴交斜向上刺，7天为1疗程，一般需1～2个疗程，治愈率85.7%，显效率8.3%，有效率6.8%，无效0例（《针刺神门、三阴交穴为主治疗失眠84例》）。

肝肾阴亏

《景岳全书·不寐》中云：“真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”治法：滋阴降火，清心安神。临床常用太溪、肝俞、百会、三阴交、申脉、照海、安眠。《难经·六十七难》提出：“阴病行阳……俞在阳。”《针刺背俞穴为主治疗失眠疗效观察》中，尹建平等根据多年临床经验采用肝肾养护法选取背俞穴治疗失眠，其中最关键的就是肝俞、肾俞穴，针刺背俞穴调节相应脏腑功能，滋补肝肾之阴、调和全身气血、阴平阳秘改善失眠。《针灸“泻南补北”法治疗不寐30例》中，赵淑芹等采用中医传统的“泻南补北”的针刺疗法，取足少阴肾经的原穴太溪，用补法；手少阴心经原穴神门，用泻法或用平补平泻的手法，留针30分钟，1周为1个疗程，有效率为94%。刘博通过“补照海泻申脉”来治疗顽固性失眠，效果良好，并认为此方法能使“阴平阳秘，精神乃治”，达到补偏救弊，调整阴阳，改善失眠（《针刺治疗顽固性失眠40例》）。

从肝出发认识和治疗失眠是辨证论治思想顺应历史变化不断发展适应的必然结果，具有充分的理论依据和临床疗效支持，是当今中医药治疗失眠症的重要思路之一。本文结合从肝论治失眠理论与针灸疗法的特色优势及多家对中医辨证分型的分析统计来阐释从肝论治探讨针刺治疗亚健康失眠，有助于解决中医辨证分型繁杂并缺乏明确、客观标准的问题。即丰富了针刺治疗亚健康失眠的理论依据，也拓展了从肝论治失眠理论的应用维度。促进了针灸的推广应用并为亚健康失眠的深入研究奠定良好的基础。