分消走泄法与三仁汤

分消走泄法是用辛开苦泄之品，宣畅气机，开郁行滞，疏通三焦，使弥漫三焦之湿热和痰浊从表里分消的一种治疗方法，也是治疗湿热证的基本法则。湿之与水，异名同类，湿为水之渐，水为湿之积，体本一源，易于相合，最伤人之阳气。在人体中，主水在肾，制水在脾，调水在肺，所以水湿之病与肺、脾、肾三脏关系密切。

临床治疗上，必须密切联系到各脏腑辨证施治，才能取得满意的效果。分消走泄法适用于湿热秽浊之邪中阻，弥漫三焦，阻滞气机，湿闭清阳之路，故以和解之法，使湿热之邪分消而去。分消走泄者，乃系疏利气机，宣畅三焦，因势利导，分消上、中、下之湿邪，使弥漫三焦湿热之邪分而消泄。

分消走泄法的理论渊源

分消走泄法的理论基础源于《内经》。《素问·至真要大论篇》第七十四条云：“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之。”其“以苦燥之”因苦能燥湿，乃以苦温燥湿之品，以祛中焦之湿邪；其“以淡泄之，因淡味能渗湿，乃以淡渗利湿之品，以利其下焦之湿邪。”这就寻根究底地找到了分消走泄立法的核心思想所在。

在《内经》理论体系的基础上，汉代医家张仲景创辛开苦降法，以疏散、淡渗、苦寒、温散等诸法施治于临床。方若麻黄连轺赤小豆汤、柴胡剂、泻心剂等方均具舒展气机、宣畅三焦，分消湿邪之功效。可见在遣方用药时，已意在言外，此时的分消走泄法已粗俱雏形。

金元医家张元素在其著《医学启源》一书中曾云：“湿淫于内，治以苦热，佐以咸淡，以苦燥之，以淡泄之。”李东恒在《兰室秘藏》中指出：“中满者，泻之于内，调脾胃有病，当令上、下分消其气。”并对中满热胀之证，创制中满分消丸以治之。在《脾胃论》中也提出：“长夏湿土客邪大旺，可从权加苍术、白术、泽泻，上下分消其湿热之气也”之述。同时期的医家朱丹溪、张子和，对分消走泄法亦多有论述，朱丹溪在其著《丹溪心法》一书中曾提到：“既痞，同湿治，唯宜上、下分消其气”之说。张子和更有“喉痹病，大概痰火所致，急者宜吐痰，后复下之，上下分消而愈。更甚者，以针刺出血，然后用药吐下，此为治之上策”之论。

明代医家张景岳，在其著《景岳全书》中曾云：“酒性大热，乃无形之物，无形元气受伤，当用葛花解酲汤分消其湿。”又云：“既痞有湿，唯宣上下，分消其气，果有内实之证，庶可略与疏导。”同时期医家龚廷贤，在其著《寿世保元》一书中亦云：“一论治酒病当发汗，其次莫如利小便，使上下分消其湿可也。”此可见，历代医家虽然没有明确其法，完善其法，而早已在临床实践中，广泛运用了分消走泄之法。

禀《内经》之旨 倡分消走泄法

时至清代，温热病大师叶天士倡导分消走泄法。他上承《内经》之旨，总结历代医家理论及经验，在其著《温热论》第七条中便提出：“再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上、下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。”并列举选杏仁宣肺展气，以畅三焦；用厚朴芳香开泄，以调升降；茯苓分消走泄，以分清浊，为分消上、中、下之用。方举“如温胆汤之走泄”，方以半夏、陈皮、生姜之辛温，消痰理气，温胃止呕而畅中；枳实苦辛，消痰而行气；茯苓甘淡，淡渗利湿而走下；竹茹甘寒，清热化痰而宣上；甘草甘平，益气而和胃。清代医家汪昂在评注此方时曾云：“橘、半、生姜之辛温，以之导痰止呕，即以之温胆；枳实破滞；茯苓渗湿；甘草和中；竹茹开胃土之郁，清肺金之燥，凉肺金之所以平甲木也。如是则不寒不燥而胆常温矣。”可见该方俱宣上、畅中、渗下之功，而法属分消走泄。分消走泄法可随证变法，临床实践证明，分消走泄法不仅适用于外感湿热，而对内伤湿热的治疗也颇有功效。凡属湿热秽浊之邪中阻，弥漫三焦，阻滞气机，湿闭清阳之路而致之疾病，皆可用分消走泄法治疗，临床可广泛用于多科疾病的治疗。

承各家之说创三仁汤

继叶天士之后，清代诸多温病大家，通过临床实践，都在不断探索发挥叶氏的分消走泄法。吴鞠通在“杏仁开上，厚朴宣中，茯苓导下”理论的启示下，在治外感湿热病时提出“三焦均受者，则用分消”“气化湿亦化”的见解。并以杏仁、白蔻仁、薏米为君，开上、畅中、渗下，通利三焦气机，创立三仁汤，被后世尊为分消走泄的代表方剂。在这一原则的启示下，吴氏先后又创立杏仁滑石汤、茯苓皮汤、五加减正气散、黄芩滑石汤等多首方剂施治于临床。其后，余根初在这一理论的倡导下，先后又创“黄连二陈汤”“蒿芩清胆汤”，临床用于湿热郁阻中焦证的治疗。这些方剂，虽然都由“温胆汤”衍化而来，然其渊源则秉承于叶、吴之学说。后来诸多温病医家，都对叶氏的这一理论进行了更加深入细致的临床实践和理论探索，并多有发挥和建树。

叶氏为治湿热病邪弥留三焦气分所创之分消走泄法在长期临床实践中被证明，不仅适用于外感湿热证，同时对临床各科，凡属湿热留滞阻滞三焦运化、造成气机不畅之诸症，皆可采用，取得了满意疗效。

典型病案

马某，男，57岁，汉族，2018年12月18日初诊。诉胃脘不舒月余，近因饮食不节，而致胃脘痞满，灼心、泛酸、纳呆、嗳气，口黏腻有异味，身困重乏力，大便黏腻不爽，小便短赤。曾服“斯达舒”“奥美拉唑”等药，灼心、泛酸得以缓解，停药后旧疾复作。

刻诊：症如上诉，舌体略胖，边有齿痕，舌质红舌面散布红点，苔黄腻、脉弦滑数。证属寒热错杂，湿热内蕴，治宜辛开苦降，清热降逆和胃。

方药：半夏泻心汤加味，半夏10g，黄芩10g，黄连8g，吴茱萸6g，海螵蛸30g，煅瓦楞子（先煎）30g，藿香15g，白豆蔻15g，薏米40g，炒枳实15g，厚朴20g，炒麦芽30g，旋覆花（包煎）15g，代赭石（先煎）20g，柿蒂15g，干姜8g，炙甘草10g，大枣30g。5剂。每剂水煎早晚服。嘱其忌黏腻、辛辣之品。

二诊：时口苦、大便黏腻，脉滑数。予苏叶10g，黄连6g，半夏10g，黄芩10g，藿香15g，杏仁15g，白豆蔻15g，薏米40g，茵陈10g，川楝子15g，厚朴20g，麦芽30g，滑石（包煎）20g，竹叶10g，甘草10g。共7剂。每剂水煎早晚服。禁忌如前，更忌油腻肥甘。

三诊：患者自感身轻神爽，气力有增，后以上剂随症略予增减，先后用药19剂，诸症若失。后经随访，其证未再复发。

按：该患脾胃素弱，又因饮食不节，致使寒热之邪错杂于中，邪热蕴久生湿，湿热蕴结，中焦痞满，气机不畅，诸症乃现。治予辛开苦降、分消走泄为法，方选半夏泻心汤。方中黄芩、黄连燥湿清热；黄连、吴茱萸（左金丸）、干姜辛开苦降；海螵蛸、煅瓦楞子消痰制酸；半夏、枳实、厚朴、麦芽苦降辛散，燥湿消食畅中；白豆蔻、薏米、藿香开上、畅中、渗下，通利三焦；旋覆花、代赭石、柿蒂降逆止呕；炙甘草、大枣调和诸药，以防旋、代、柿蒂降气太过，以固中宫。二诊去吴茱萸、海螵蛸、瓦楞子、旋覆花、代赭石、柿蒂、炙甘草、大枣加苏叶、杏仁以开宣上焦；茵陈、川楝子清热利湿，疏肝泄热；滑石、竹叶、甘草通利水道，使湿有出路。诸药相伍，上焦宣通，中焦得畅，下焦得利，三焦气机通畅，清者升，浊者降，诸症悉平。