三仁汤治顽固性高血压案

张某，男，46岁，于2015年6月3日因语蹇、口㖞、左侧肢体麻木2天入院。既往高血压病史3年，未系统口服降压药，无冠心病、糖尿病史，伴有头晕，口干咽燥，恶热汗出，喜冷饮，纳可，寐安，二便调，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。查体：P：108次/分，BP：200/100mmHg，构音欠清，左口角偏低，左侧肢体痛觉减弱，神经查体余（-）。尿蛋白：+-，TG：2.28mmol/l，CHO：6.63 mmol/l，LDL：4.31mmol/l。心电图：窦性心动过速，左室高电压。脑CT：未见明显异常。颈部血管彩超提示：双侧颈动脉硬化伴软斑形成。心脏彩超：左房扩大，左室肥厚，二尖瓣返流（轻度）。

中医诊断：中风之中经络风痰阻络证。西医诊断：脑梗死，高血压病3级（极高危），高血压性心脏病，窦性心动过速，混合型高脂血症。

西医予阿司匹林肠溶片以抗血小板凝集、阿托伐他汀钙胶囊口服调脂稳定斑块，为保护脑供血3天内未给予降压药；中医予丹参川芎嗪液静点配合针刺治疗以活血化瘀通络。中药汤药以祛风化痰通络为治则，半夏白术天麻汤加减口服。

方药：清半夏10克，生白术15克，天麻15克，丹参15克，酒大黄10克，陈皮10克，茯苓30克，石菖蒲15克，白僵蚕10克，地龙15克，菊花10克，钩藤15克，益母草25克，水煎服，早晚分服。

经治疗3天后诸症明显好转，但心率持续在100次/分，BP：180/120mmHg左右，遂加服美托洛尔缓释片23.75毫克，每日2次，调节血压、心率，3天后无改变；加服硝苯地平控释片30毫克，每日1次，调节血压，5天后仍无改变，血压、心率持续居高无改变。

追问病史：患者长期烟酒史，每周饮酒3～5次，每次啤酒约12瓶。目前病人语明，口角对称，无肢体麻木，但仍头晕，口干咽燥，恶热汗出，喜冷饮，纳可，夜寐梦多，小便黄，大便黏腻不爽，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。予三仁汤化裁：生薏米30克，杏仁10克，白蔻仁15克，滑石10克，藿香10克，茯苓皮20克，陈皮10克，茵陈30克，厚朴10克，竹叶5克，黄芩5克，黄连5克，葛根20克，水煎服，早晚分服。经治疗3天后诸症明显好转，心率92次/分，BP：160/100mmHg，停服美托洛尔缓释片。1周后心率86次/分，BP：150/90mmHg，遂出院口服中药汤药治疗。1周后心率80次/分，BP：140/80mmHg，停服硝苯地平控释片，继续服汤药。2周后血压、心率稳定，夜寐佳，二便正常。嘱患者戒烟酒，饮食清淡。

按：该病人为中年男性，患高血压病多年，口服常规西药结合平肝潜阳、化痰通络中药汤药，效果不显。考虑到患者长期饮大量啤酒，湿热内停，热邪鼓动气血，湿邪阻遏脉道，从而导致血压、心率持续居高不下，予三仁汤和葛根芩连汤化裁。三仁汤本方是治疗湿温初起，邪在气分，湿重于热的常用方剂，但该病人长期吸烟饮酒，伤及脾胃，运化水湿之力减弱，胃阳虚湿郁，郁而化热，湿热弥漫上中下三焦，虽无外邪，但湿热之病机与三仁汤相同。故采用分消走泄法使湿有出路，方取三仁汤；热邪偏胜，结合大便黏腻不爽，加葛根芩连汤清热升清，配伍藿香化气利湿。分消走泄法使湿有出路，兼以清热。服药后热象渐缓，湿象渐退，脉道无湿热之邪阻遏，血压、心率逐渐恢复正常。

从中医理论角度考虑，高血压病是气血运行平衡失调的问题。高血压病的常见病机有肝阳上亢、阴虚阳亢、肝肾阴虚、肝风上扰、痰浊中阻、瘀血阻络等。但高血压病是与体质及并发症密切相关的常见或相兼证候，该病人湿热为患是其特点，分消走泄以清利湿热，脉道无湿热之邪阻遏，则诸症平稳。对于高血压病人，笔者体会到调节体质与气血阴阳的平衡，改善痰瘀的状态非常重要。