三仁汤、九味羌活汤加减治久热

2014年11月15日会诊一住院患者，李某，男，48岁，发热30余天，不能明确诊断。血常规提示白细胞分类高，C反应蛋白高，但不能找出确切病灶。骨髓检查提示：分叶核比例高，淋巴细胞比例低。临床不能明确诊断。每日下午发热较甚，体温超过39℃，伴肌肉酸痛，无明显恶寒。使用抗生素，可使体温降低至37℃~38℃之间，但不能恢复正常。饮食、大小便基本正常，咽欠清利，有少量痰，但咳嗽不明显。较长时间的发热对精神影响并不大。舌质暗红，舌苔薄白腻，脉细稍数，不浮不沉。

辨证考虑湿热困阻上焦，影响气机出入。治以清化湿热、恢复气机升降出入为法，方用三仁汤加减。

处方：炒杏仁12克，白蔻仁6克，生薏苡仁15克，姜半夏9克，厚朴9克，通草3克，竹叶3克，滑石18克，柴胡12克，生石膏24克。5剂，水冲服（使用中药配方颗粒），日1剂，每日上、下午各服1次，同时停用所有西药。

二诊（2014年11月20日）：服药期间，体温波动于37℃~38℃之间，未出现高热，咽部清利些，仍有肌肉酸痛，较前减轻，无明显汗出。舌质暗红，舌苔白（腻苔稍退），脉浮弦稍数。

考虑到脉现浮象，肌肉仍有酸痛，无明显汗出，改用开表清里、清化湿热为法，仿九味羌活汤组方法。

处方：羌活9克，防风9克，独活9克，生苍术9克，柴胡12克，生石膏30克，牛蒡子15克，僵蚕9克，蝉衣9克，生黄芪9克，生甘草3克。5剂，水冲服。

三诊（2014年11月26日）：服上方第1剂后体温恢复正常，近5天未发热，肌肉酸痛渐缓解，纳食好，大小便正常，精神好，余无明显不适。舌苔薄白，脉细缓。稍事调理脾胃、清化余邪收功。

处方：生白术15克，鸡内金15克，焦山楂15克，僵蚕12克，蝉衣9克，牛蒡子12克，全瓜蒌15克。7剂，水冲服。

高热1月余，中医、西医诸法遍用而无功，该如何考虑？久热伤正，久病多虚，治疗当从“内伤”着眼？但初诊时，患者并无明显“虚”象，精神不垮。考虑内实、内热？似乎也没有明显“实”象，脉不洪，也非有力，腑气也非不畅。补益不可，清泻也不可，可以“开表”？但脉细不浮，总觉开表容易伤正而无功，一旦正损而邪不去，后续治疗会更无头绪。

思考及此，仍从治疗“外感”入手，抓住“湿热”“肺”这两个关键点，选用三仁汤加减，恢复周身气化。之所以加用柴胡、石膏，基于湿热不盛而高热久延（湿热不盛之发热，低热较为多见）。

三仁汤方加减不辱使命，转方体温即恢复正常，也许继续使用三仁汤方加减体温也可正常，但肌肉酸痛不一定可以完全缓解。

湿气渐化，气机渐开，脉显浮象，与肌肉酸痛合参，表气不畅自在情理之中。湿热困表，表气不畅，抓住“湿热”“表”这两个关键点，选用九味羌活汤治疗当为常法。因头不痛，而主症是肌肉酸痛，因此不用原方中之细辛、白芷、川芎，而改用独活、柴胡。湿热之象不甚，表闭之象不甚，而高热持续日久，内热应该考虑（尽管内热之象也不典型）。清化内热，不用黄芩、生地，而改用生石膏、牛蒡子、僵蚕、蝉衣，有“升降散”方意，二者区别在于：前者属“静药”而后者属“动药”，后者较前者清化中含升降，更利于气机的恢复。方中加用黄芪一味，似有“蛇足”之嫌。但考虑到高热日久，方中祛邪之力较大，即使无明显正虚，佐用小剂似也合理。