经方治疗扩张型心肌病验案

杨震教授是首届全国名中医，临证常用经方并善于运用朱丹溪相火学说及黄元御气机升降学说。诊治一例扩张型心肌病（简称扩心病）患者，心功能明显改善，免于“换心”手术。

患者曹某，男，37岁，于2016年10月20日来诊。患者为一武术教练，一月前在一次自由搏击中，被误击中心前区，随即出现气短气喘，面色青紫，口中白沫，急救车送入当地医院，心脏超声提示心脏扩大，心室射血分数（简称EF值）30%，心包积液，诊断为扩心病，10天后转入他院，症见夜间无法平卧，伴干咳，端坐位呼吸。住院后查心脏超声：左房、左室大，腱索水平以下除前间隔搏幅尚正常外，余室壁波幅普遍减低3~6mm。左心室收缩功能减低，EF值34%；B型前脑尿钠肽568.30pg/mL↑。诊断：扩张型心肌病。给予的建议是：监测心率，建议前往心脏外科联系心脏移植事宜。

患者前来寻求中医诊治：就诊时患者吸氧状态，唇色紫绀，口中白沫不断吐出，呼吸气促，症见：胸闷、气短，平卧困难，自觉胸中如有大石块，大便先干后稀，舌边尖红，苔薄腻，脉沉细弦弱涩结代，双手肝掌。诊断：胸痹、真心痛（扩心），心力耗伤，心阳不振

给予红参生脉散加炙甘草汤加瓜蒌薤白半夏汤加冠心II号化裁：

红参10g，麦冬12g，五味子9g，炙甘草10g，桂枝15g，阿胶10g（烊化），地黄15g，干姜9g，大枣3枚，瓜蒌20g，薤白20g，半夏12g，丹参15g，川芎12g，红花6g，降香12g，赤芍12g，三七粉3g（冲服），甘松15g，炒枣仁20g，柏子仁20g，火麻仁8g。服法：每日3剂，每剂分2次服用，4小时服用1次。

2016年10月27日二诊：患者服用上方1天后，即自觉胸前大石块感明显减轻，3天后该症状已基本消失，现觉心前区发凉，左肩背不适，未再出现呼吸困难，活动后出汗，大便偏干，痰色黄，心慌减轻，阵发性心悸减少。舌紫边尖红，苔白腻中间微黄，舌下络脉明显，脉沉弱弦涩结代。

方药：上方加浙贝母15g，百合20g，灵芝30g。

服法：每日2剂，每剂分2次服用，6小时服用1次。

2016年11月10日三诊：时有心前区发凉，左肩背不适，牵扯左上肢不适，无气短，阵发性心悸，1天有4~5次，持续1秒左右，饭后有黄色痰，感觉呼吸顺畅，大便时干时稀，喝药时大便稀。舌紫，舌边尖红，苔白腻微黄，脉沉弱伏涩，关大（无结代脉）。

方药：红参五参饮加炙甘草汤加冠心II号化裁，方药如下：红参10g，玄参15g，丹参20g，苦参10g，川芎10g，红花6g，降香12g，沙参12g，桂枝15g，阿胶10g（烊化），地黄15g，干姜9g，赤芍12g，浙贝15g，款冬花20g，肉桂8g，黄连8g，炒枣仁20g，百合20g，灵芝30g，三七粉3g(冲服)，炙甘草10g。每日1剂，每剂分2次服用。

2016年12月7日复查心脏超声：左室大，EF：38%，B型前脑尿钠肽253.9Pg/ml。较前比较，左房已为正常值，左室大小明显恢复，B型前脑尿钠肽明显下降。EF值上升。之后患者坚持门诊每2周就诊1次，总的治法仍以温阳气，调气机，通经脉为治。

2017年3月复查：B型脑尿钠肽正常。EF：47%。

2017年5月心脏超声：EF:58%，心脏收缩功能已基本正常。

2017年10月心脏超声：EF：68%。

患者现无胸痛，偶有心悸，二便正常。舌质淡紫舌苔白稍腻，脉沉弦弱涩。

按语：

患者诊断为扩心病，心脏超声EF值仅30%，已被建议前往心脏外科联系心脏移植事宜。因种种原因，患者最终未接受心脏移植，而用中药治疗，治疗2月，EF值即由30%上升至38%，治疗5个多月，上升至47%；治疗半年，上升至58%；治疗1年EF值已上升至68%，且心脏明显缩小，症状基本消失。

患者胸闷、气短，平卧困难，属中医胸痹之病，苔薄腻，脉沉、细、弦、弱、涩，苔腻为内有湿热之征，气虚水湿运行不利，湿停日久郁而化热。脉沉病位在里，脉细弱为气虚，阳气不足之征，弦脉为木象脉，木在藏为肝，为肝郁不舒，气机郁滞，不通而痛、饮邪停留之表现，脉涩而无力为脉道不充，血流不畅，精亏血少之征。故其病机为心阳不振，痰瘀阻滞。朱丹溪在《格致余论》中提出了“相火论”云：“凡动皆属火”“彼五火之动皆有节，相火惟有裨补造化，以为生生不息之运用耳”，故亦丹溪之相火理论，该病为心之君相之火不足，造化无权。黄元御重视气机，认为：“人之六气，不病则不见，凡一经病，则一经之气见。”“手厥阴，火也，木气畅遂，则厥阴心主从令而化风，木气抑郁，则厥阴心主自现其本气。”肝脾肾左升，心胆胃右降。故该病总与相火、气机相关，木气不畅，心阳虚弱，升降失职。治疗亦重在补不足之相火，调郁滞之气机。

方用生脉散加炙甘草汤加瓜蒌薤白半夏汤加冠心II号方化裁。

生脉散用红参、麦门冬、五味子一补一润一敛，益气养阴，使气复津生，气充脉复，《医方集解》云：“人有将死脉绝者，服此能复生之，其功甚大。”

《伤寒论》中炙甘草汤亦名复脉汤。可益气滋阴，通阳复脉。“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”“此方以炙甘草为君，故名炙甘草汤。又能使断脉复续，故又名复脉汤。甘草生能泻心下之痞，熟能补中气之虚，故以为君。”“宣通百脉，流行血气，则经络自然流贯矣。”黄元御认为：《伤寒》炙甘草汤“治少阳伤寒，脉结代，心动悸者。以少阳甲木化气于相火，其经自头走足，循胃口而下两胁，病则经气上逆，冲逼戊土，胃口填塞，碍厥阴风木升达之路，木郁风作，是以心下悸动。其动在胃之大络，虚里之分，正当心下。经络壅塞，营血不得畅流，相火升炎，经络渐而燥涩，是以经脉结代，相火上燔，必刑辛金，甲木上郁，必克戊土，土金俱负，则病转阳明，而中气伤矣。甲木之升，缘胃气之逆，胃土之逆，缘中气之虚。参、甘、大枣，益胃气而补脾精，胶、地、麻仁，滋经脉而泽枯槁，姜、桂，行营血之瘀涩，麦冬清肺家之燥热也。”“君相火炎，宫城不清，是以心烦。”可见该病病机为少阳甲木化气于相火，木郁风作，法当调其气机，平其相火。炙甘草汤正可补心之 “体”。

瓜蒌薤白半夏汤出自《金匮要略》。治“胸痛不得卧”，具行气解郁，通阳散结，祛痰宽胸之功效。“君以薤白，滑利通阳；臣以栝楼实，润下通阴；” “加半夏一味，和胃而通阴阳”。

冠心II号方由川芎、赤芍、红花、降香、丹参等组成，是20世纪70年代北京市防治冠心病协作组拟定的治疗“胸痹”“心痛”的代表方。可活血化瘀，通络止痛。上方合用，共奏振奋心阳，温通宣痹，活血利水之效。

三诊见舌边尖红，苔微黄，为气滞热瘀证，加用五参饮，由人参、玄参、沙参、丹参、苦参组成，可益气养阴、清热解毒。源于孙思邈《千金翼方》五参丸，治“心经虚热、不能饮食、食即呕逆、不欲闻人语”“五劳七伤”等，达攻补兼施、气阴双补、通经化瘀之效。

在本例患者治疗中，为何并未用附子、乌头等药呢？因患者受外力损伤，是伤及“体”，故以补“体”为治，不可过于补 “用”。附子之属为治“用”之品。

该病例表明了运用相火学说、使用经典处方、理清气机升降、分清体用、准确辨证论治的治疗思路。只要认识明确，中医国粹能有效地参与到急危重症的救治中。