消渴肢麻如踩棉 止消宣痹要化痰

医案实录

崔某，女，55岁，开封市人。以“间断口干渴、多饮13年，双足麻木步如踩棉半年”为主诉于2016年2月17日入院。有糖尿病史13年，平素治疗欠规范，空腹血糖8.0～9.2mmol/L，餐后血糖很少监测，冠心病史10年，平素劳累后感心慌、胸闷不适，长期服用丹参滴丸、参松养心胶囊，胃痛病史10余年，胃出血病史2次。半年前因消渴日久渐现双足麻木步如踩棉。入院症见：肢端麻木，步行如踩棉花，周身困倦，腰膝酸痛，口干多饮，纳眠欠佳，时有胸闷，大便正常，小便频数，伴有泡沫，舌质淡暗，苔腻，脉涩。胰岛功能五项检查回示：空腹及餐后1、2、3小时血糖分别为12.89、21.8、26.4、23.76mmol/L；空腹及餐后1、2、3小时胰岛素分别为6.2、7.6、11.8、8.8u/ml；空腹及餐后1、2、3小时胰高血糖素分别为100.7、116.9、107.6、102.3pg/ml；空腹及餐后1、2、3h小时C-肽分别为0.98、1.3、2.04、2.04ng/ml；果糖胺：3.75mmol/L，糖化血红蛋白10.5%；行神经传导速度检查提示：双下肢神经病变。彩色多普勒示：左侧轻度血管病变、右侧为中度血管病变。

诊断：糖尿病周围神经病变。

辨证：痰瘀阻络证。

治则：化痰活血，宣痹通络。

处方：指迷茯苓丸合活络效灵丹加减：白茯苓20g，姜半夏10g，广陈皮10g，炒枳壳10g，薏苡仁30g，当归身10g，紫丹参30g，制乳香10g，制没药10g，广地龙30g，大全虫6g，炙甘草6g。3剂，水煎服，日1剂，早晚温服。另予糖尿康片（豫药制药Z20120840（汴））降糖通络片（豫药制药Z20120872（汴））各5片，日3次，口服。

服用3剂后，诉周身困倦、肢端麻木、步如踩棉减轻，效不更方，续服9剂。

2016年2月28日：肢端麻木、步如踩棉感消失，口干多饮，周身困倦均明显改善。空腹血糖6.2mmol/L，餐后2小时血糖8.9mmol/L，3月1日空腹血糖及餐后2小时血糖全部达标，病情稳定，病愈出院。

嘱继续糖尿康片、降糖通络片各5片，日3次口服，随访3月，肢端麻木、步如踩棉等症状未见复发。

医案分析

消渴病痹症是消渴病的变症，临床上以肢体麻木、发凉、疼痛、痿软四大症为主要表现。消渴日久，耗伤气血津液，气血亏虚脏气失养则肢体麻木，血行瘀滞，脉络瘀阻，是消渴病痹症的主要病机。其病位在肌肤脉络，属本虚标实。消渴病痹症的发展是一个动态演变的过程,随着消渴病的发展按照气虚挟瘀或阴虚挟瘀→气阴两虚挟瘀→阴阳两虚挟瘀的规律而演变；本病由于脏腑代谢紊乱产生的病理产物痰浊、瘀血，互结痹阻络脉,肢失所养则表现以肢端麻木、步如踩棉等临床表现。患者为中年女性，痰瘀互结，致胸阳不展，故见胸闷。痰湿困阻中焦，津不上乘，故见口干多饮，纳呆腹胀，痰浊阻痹，清阳失充，故见周身乏力困倦。舌质暗、苔腻、脉涩，均为痰瘀阻络之象。

用法要旨

抓住主症，洞悉病机

治病当抓主症，患者以肢端麻木，步行如踩棉为临床表现，百病皆有痰作祟，久病必瘀，瘀血痰浊阻滞致经络不通，筋失所养出现麻木，血循不畅，血不濡养肌肤，故行走如踩棉花感，审证求因，知其致病因素及病理产物，为治疗遣方用药奠定基础。

据证立法，依法遣方

结合患者舌苔脉象，当辨为痰瘀阻络，治疗当以宣痹活血、化瘀通络为原则，方中予薏苡仁，《神农本草经》中曰：薏米健脾除痹，主筋急拘挛，白茯苓、姜半夏、广陈皮、炙甘草取二陈汤之寓意，共取宣痹化痰之功；久病入络，故方中加用活血化瘀之品，方中广地龙性寒味咸，取其通行经络的功效，可治疗血瘀、经络不利；全虫为穿筋透骨、逐湿祛风、息风止痉、通络止痛之要药，为防以上药物苦寒伤其胃气，炙甘草补脾和胃，益气复脉，调和诸药。

久病必瘀，选虫通络

阴虚是消渴病的关键，气虚是消渴病迁延不愈的症结，阴阳两虚是消渴病发展的必然趋势，瘀血贯穿消渴病整个病程的始终。消渴病痹症乃消渴病的变症，病久必兼瘀，擅用虫类药物剔络通经，达到通则不痛的治疗目的，本病方中选用酒地龙、全虫即为印证。