祛痰清热活血化瘀治眩晕头痛
王某,女,47岁。患者高血压病8年,口服西药维持,具体不详,血压仍不稳定,最高时达160/110mmHg。刻诊:头晕头痛,入睡困难,梦多易醒,饭后腹泻,胃胀呃逆。
检查:舌尖红,有瘀斑,苔黄腻,脉弦滑。血压145/100mmHg,心率90次/分。
辨证:患者平日嗜食肥甘厚味,伤于脾胃,聚湿生痰,随肝气上犯,蒙蔽清窍故头晕呃逆;痰阻络道,血行不畅,病久生瘀,故见头痛;痰浊中阻,脾失健运则腹胀腹泻;痰浊郁久化热,内扰心神,故入睡困难,梦多易醒;舌尖红,边瘀斑,苔黄腻,脉弦滑,皆为痰瘀互结之象。病位在肝、脾,证属痰瘀互阻,胃失和降。
诊断:(痰瘀内阻,脾胃失和型)眩晕头痛(西医称为高血压病Ⅰ级)。
治则:祛痰清热,活血化瘀。
处方:自拟降压四味汤加味:钩藤(后下)15克,泽泻10克,川芎10克,莱菔子10克,竹茹10克,枳壳10克,云苓10克,陈皮10克,石菖蒲10克,郁金10克,川牛膝15克,天麻10克,红花10克,木香10克,砂仁10克,葛根10克,夜交藤30克,珍珠母30克,车前草30克。每日1剂,水煎分2次服。服用7剂后,头晕头痛减轻,仍感心烦眠少,血压降至140/95mmHg,心率72次/分,舌质暗红,边瘀斑,苔根部腻,双脉弦滑,此为痰瘀胶结难愈,故加生牡蛎、生龙骨、海藻,加大祛痰之力,佐地龙、丹皮、丹参增强活血;心烦眠差加肉桂、黄连,清热除烦,引火归源,用炒枣仁、远志养血安神;加大黄泻热。连续服用14剂后,大便已调,头晕头痛减轻,呃逆消失,睡眠仍差,伴腰酸乏力,血压135/95mmHg,舌暗红,瘀斑减小到黄豆大小,苔薄腻,脉细弦,此为痰浊渐去,瘀血减轻,而正虚渐显,肝肾不足显现,故方改降压四味汤合杞菊地黄汤:钩藤后下15克,泽泻10克,川芎10克,莱菔子10克,杞果10克,白菊花10克,桑寄生10克,生杜仲10克,川牛膝10克,天麻10克,海藻10克,红花10克,车前草30克,夜交藤30克,草决明30克,葛根10克。上方每日1剂,分2次服。痰浊复现或外感风寒则仍用一诊方加减;肾虚症状再现,仍按复诊方随症加减。连续治疗2个月,头晕头痛不显,睡眠时间改善为5~6个小时,舌暗红,瘀斑变为瘀点,血压120/80mmHg,嘱停西药。再治疗2个月后,血压平稳120/80mmHg,余无不适,舌淡红,苔薄,嘱停汤剂,将中药研成粉末,装入1号胶囊,3粒/次,3次/天。再进3个月后复诊,血压保持120/80mmHg,嘱继续服用胶囊巩固,未再复诊。
本案属中医眩晕头痛范畴,临床多见有虚有实,或实中挟虚,错综复杂,此案即是如此,有痰瘀互结之证,又有肝阳上亢之证,兼有肾阴不足,当以去邪实为先。《丹溪心法·头痛》认为:“头痛多主于痰,病甚者火多。”提出了“无痰不作眩”,治疗以祛痰为主。邪实去则应及时扶正,又如《景岳全书》指出:“无虚不作眩”所以治疗应及时补虚。用药特点:①升降出入法,川芎行血中之气,上行头目,白菊花平肝潜阳,引药上行,川牛膝能引血下行,莱菔子引气下行;药理研究川牛膝、莱菔子、白菊花俱有降压作用;②丹皮、丹参凉血活血,因瘀血较久难化,多夹郁热,用地龙、红花活血通络;③应当给邪出路,故用草决明,车前草通利二便;④竹茹祛痰清热,石菖蒲、郁金豁痰开窍,杜绝痰浊再生;⑤先祛实邪,而后扶正,分清主次,其病乃除。
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