重温经典理论对暑温病的思考

虽已立秋，但现在仍属于三伏季节，是一年最热的时候，且降雨较多，形成湿热天气，外感暑温疾病多发。温病学对此多有论述，现重温经典理论，思考临证如何治疗暑温病。

何为暑温

暑温，感受暑热病邪引起的急性外感热病。起病急骤，传变迅速，初起即见阳明气分热盛表现，病程中易化火伤津耗气，多有闭窍动风之变，多发于炎夏盛暑之季。

暑热病邪是在炎夏盛暑时形成的具有强烈火热性质的一种外感病邪。夏暑之时天暑下迫，地湿上蒸，暑热易兼挟湿邪。感受暑热病邪即时而发的温病称暑温，伏而至秋冬才发者称伏暑。

暑温属温病范畴，是夏令季节的常见病。吴鞠通著《温病条辨》始创立暑温的病名。《温病条辨·上焦篇》：“温病者，有风温，有温热，有温疫，有温毒，有暑温，有湿温，有秋燥，有冬温，有温疟。”

暑邪具有强烈的季节性，且与湿密切相关。故叶天士说：“夏暑发自阳明、暑必兼湿。”吴鞠通认为：“不得言温而避暑，言暑而遗湿。”王孟英认为欠妥而更改为“暑多夹湿”。暑温与湿温同属于湿热类范畴，临床症状有相似性，需要理解二者的异同与鉴别。一者，从暑温、湿温发病时间上鉴别，如《温病条辨》曰：“暑温者，正夏之时，暑病之偏于热者也。湿温者，长夏初秋，湿中生热，即暑病之偏于湿者也。”暑乃夏月主气，一般认为暑温的发病多在小暑与大暑间，而湿温的发病，多在长夏初秋。小暑与大暑，长夏秋初，实即农历六月、七月期间，已入伏天，正值一年最热气候。二者，从偏热偏湿来鉴别。《温病条辨·上焦篇》：“暑兼湿热，偏于暑之热者，为暑温，多手太阴证而宜清；偏于暑之湿者为湿温，多足太阴证而宜温，湿热平等者，两解之，各宜分晓，不可混也。”

暑温分类及致病特点

暑温分类：从不同角度看有不同的分类，如可分为阳暑、阴暑；暑温、暑湿；暑温本病、暑温夹湿等。从临床上看，暑邪致病可以兼夹湿邪，也可以不兼夹湿邪，前者引起的温病有暑湿，后者引起的温病主要是暑温。因此将暑温分为暑温、暑湿强调了湿在病因病机中的重要性。

暑邪致病特点：具有明显季节性；发病可径犯阳明；易伤津耗气；易致闭窍动风；暑多夹湿。

卫气营血辨证诊疗

从整体而言，暑为阳邪，故治则为清暑泄热，治疗沿用明代医学家张凤逵《伤暑全书》所归纳的：“暑病首用辛凉，继用甘寒，再用酸泄酸敛。”暑温初起时，辛凉清气、涤暑泄热；暑温伤津耗气，则用甘寒以清热生津益气；后期损伤肾阴，以甘酸益气敛津、酸苦泄热。而王伦曰：“治暑之法，清心利小便最好”，则是强调了暑邪易犯心包和暑多夹湿的特点，清热利湿给邪以出路，使湿热从小便排出。

卫气营血的病机传变，是温病转归的普遍规律。暑温热性重，同样适用卫气营血辨证指导。暑温传变过程分为两类：不夹湿、以暑热为主的暑温，或称为暑温本病；夹湿的暑温，或称为暑温夹湿、暑湿。

暑邪首犯阳明，在气分阶段，以夹湿与否来看其传变，若不夹湿邪则以暑热为主，则按照卫气营血传变。若夹湿，则多留恋气分、暑湿之邪弥漫三焦。

暑温本病的治疗原则以清暑泄热为主，白虎汤、白虎加人参汤是正治方。暑伤津气则清热涤暑、益气生津，选王氏清暑益气汤；津气欲脱，则生脉益气敛津固脱；热结肠腑，则调胃承气汤、解毒承气汤通腑泄热。

暑温夹湿的治疗原则以清暑祛湿为主，暑湿在卫，则透邪达表、涤暑化湿，用卫分宣湿饮、新加香薷饮；暑湿困阻中焦，则清热化湿，用白虎加苍术汤；暑湿弥漫三焦，用三石汤清热利湿、宣通三焦；暑湿伤气，则用李东垣清暑益气汤清暑化湿、培元和中；暑湿未净、蒙扰清阳，用清络饮清化暑湿余邪。

暑邪热性明显，更容易入营入血。由气入营血分为常规传变，多因热盛，或者湿热化燥后热入营血。热入营血后则按营血分论治。暑入心营，清营泄热、清心开窍，用清营汤、安宫牛黄丸等；气营两燔，清气凉营、解毒救阴，用玉女煎去牛膝、熟地加细生地、玄参方；暑热动风，清泄暑热、息风止痉，用羚角钩藤汤；暑入血分，凉血解毒，窍闭者则清心开窍，用神犀丹合安宫牛黄丸；暑伤肺络，凉血安络、清暑保肺，用犀角地黄汤合黄连解毒汤。

热病后期，多伤津耗气。热邪轻浅者多耗伤上焦肺胃津液，热邪重者则耗伤人体下焦肝肾真阴。暑温后期，暑伤心肾，清心火、滋肾水，以连梅汤；暑热未净，痰瘀滞络，清解余邪、化痰祛瘀，用三甲散加减。

暑温治疗规律

从常见证型、治则治法来看，暑温的治疗亦遵循一般温病的传变规律。需要格外注意的是暑热的火热之性更加突出，从而易导致变证的出现，夹湿之后证型更加复杂，但仍以暑邪为主，治疗上仍以清暑为要。在具体临床过程中，需要注意以下几个方面：

暑温初起治阳明

凡病温者，始于上焦。暑热热变最速，常跳过卫分而直达气分，出现大热、大汗、大渴、脉洪大等阳明症状。故治疗以白虎汤为主，气虚脉芤则加人参。叶天士提出的“夏暑发自阳明”即提示本病初起可见阳明病的特点。

吴鞠通曰：“伏暑、暑温、湿温证本一源，前后互参，不可偏执”。因此暑温亦可参看伏暑、湿温诊治，查《温病条辨·上焦篇》：“太阴伏暑，舌白，口渴有汗，或大汗不止者，银翘散去牛蒡子、元参、芥穗，加杏仁、石膏、黄芩主之，脉洪大，渴甚汗多者，仍用白虎法；脉虚大而芤者，仍用人参白虎法”。伏暑为感受暑邪，过时而发，发于秋冬季节。伏暑初起用银翘散加减，可加入石膏、黄芩，制方意在从辛凉平剂向辛凉重剂过渡，以辛凉清气为治疗大法。因此，国医大师张镜人说：“暑温初起，手太阴症尚显者，同样可宗银翘散加减，白虎的应用还需更进一层。”

对于暑温初起，如有卫分表证，仍以银翘散辛凉为主，同时考虑暑邪热重的特点，增加清热力度，常用银翘散合白虎汤。

涤暑化湿

暑温因热重且多夹湿，故容易蒙蔽心窍，出现神志异常。此时需要辨别湿、热的比例轻重而调整治疗。暑温与其他温病相比，热邪更重，只不过以暑温来代指比温热更重一层的热，而不是一定要发生在夏季。如在秋冬季节，若有暑温病的症状，仍可以称之为感受暑邪，因为是过时而发的伏邪，故称之为伏暑。

夏季暑热既盛，雨湿也较多，天暑下逼，地湿上蒸，热邪与湿热相合，故暑邪每多兼湿，其致病可形成暑温挟湿之证。加之湿邪易阻气机、易犯中焦脾胃，故治疗暑温夹湿，调畅气机显得额外重要。

涤暑即是清热，故涤暑化湿属于清热利湿范畴。如果阳明热盛，又有湿困于脾，治宜白虎加苍术汤。此方既可清阳明之热，又可燥太阴之湿。若暑湿蔓延三焦，出现舌苔黄滑，胸闷脘痞，不甚渴饮，小便短赤之症，治疗当用三石汤。如果暑湿并重，当用杏仁滑石汤。

《吴鞠通医案》中，吴鞠通提出“手太阴之证多，一以化肺气为主”的治疗理念，方用三仁汤为底方宣畅三焦，加入银花、连翘、滑石以增强清热利湿，荷叶、藿香、白扁豆花辛凉芳化等，称之为“冷香合辛凉法”。因此，暑温病里以手太阴证湿邪明显者，仍可考虑遵循三仁汤思路治法。至于其他常用来清热祛湿的连朴饮、甘露消毒丹等亦可据证加减应用。

吴鞠通在《温病条辨·上焦篇》第24条自注中特别指出：“温病最忌辛温，暑病不忌者，以暑必兼湿，湿为阴邪，非温不解，故此方香薷、厚朴用辛温，而余则佐以辛凉。”验之临床，暑温亦有不挟湿者，若不夹湿邪的暑温病，辛温之品当慎用。

益气养阴

阳明热盛而气津耗伤者，宜用白虎加人参汤治疗。汗为心之液，为阳气之载体，若暑热之邪迫津外泄，气随汗出，见汗出不止、脉象散大而欲脱者，应急予生脉散以益气生津固脱。

吴鞠通在暑温篇，紧随白虎汤、白虎加人参汤条文，给出李东垣清暑益气汤。本方应用关键点在于条文指出的“发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟”，当为“内暑兼阴湿之变也”。李东垣清暑益气汤是在补中益气汤的基础上化裁而成，方偏于温燥。吴鞠通称之为辛甘化阳酸甘化阴复法，一般认为本方益气祛湿，适用于素有脾气虚弱的暑伤气阴而挟湿之证。因暑为热邪，故临证以据证应用，不可拘泥于方名。如吴鞠通自注曰：“细按此证，恰可与清暑益气汤，曰可者，仅可而有所未尽之词，尚望遇是证者，临时斟酌尽善。” 且强调“虚者得宜，实者禁用；汗不出而但热者禁用”。

王孟英谓李东垣之方虽有清暑之名，而无清暑之实，主张用西洋参、石斛、麦冬、黄连、竹叶等以清暑热而益元气，后世称为王氏清暑益气汤，适用于暑伤气津之证。若挟湿邪，则不相宜。

暑温热邪伤阴耗气，虚则补之，自然需要益气养阴，但不能不顾湿邪之有无而一味养阴，更不可误作阴虚而妄投阴柔腻补。凡暑中夹湿者须防阴药与湿邪相结，正如叶天士所所说的“阴柔之药妨胃助浊”，甚则停留于三焦而出现其他变证。

甘苦合化利小便

吴鞠通“甘苦合化利小便法”亦为临床常用治法，其在中焦篇第29条：“阳明温病，无汗，实证未剧，不可下，小便不利者，甘苦合化，冬地三黄汤主之”。吴鞠通称之为甘苦合化阴气法，方用生地、麦冬、元参、苇根汁，加入黄芩、黄连、黄柏、银花露、甘草。可以认为是黄芩、黄连、黄柏苦寒清热合入增液汤滋阴润燥加减，以甘寒、苦寒合化。组方类似于加减玉女煎，即滋阴兼以清热。本方服药后以“小便得利为度”。《吴鞠通医案》中，吴鞠通自解：“盖热伤阴液，小便无由而生，故以甘润益水之源；小肠火腑，非苦不通，为邪热所助，故以苦药泻小肠而退邪热。甘得苦则不呆腻，苦得甘则不刚燥，合而成功也。” 吴鞠通自誉此法为“温热门中诚为利小便之上上妙法。”

新加香薷饮治阴暑

吴鞠通在上焦篇第24条新加香薷饮自注中特别指出：“温病最忌辛温，暑病不忌者，以暑必兼湿，湿为阴邪，非温不解，故此方香薷、浓朴用辛温，而余则佐以辛凉。”验之临床，暑温治疗需要辨别热、湿之多寡比例，《景岳全书·杂证谟》曰：“阴暑者因暑而受寒者”。若暑温初起以湿为多，自然表现为湿邪特点，热象偏轻，称为阴暑，治以新加香薷饮“辛温复辛凉法”以散寒、化湿、清暑。若不挟湿者，仍以清暑为要，辛温之品当慎用，不可一概而论。

暑温属温热，治热以寒，兼以祛湿。但对暑热夹湿者，或体弱脾胃阳虚者，不可妄施寒凉攻下，以避免伤及中焦脾胃。暑多夹湿，湿为阴邪，而暑易伤津耗气，故临床还要细细体会清暑养阴不碍湿，祛湿不助热不伤阴的治疗原则。