从“肝与大肠相通” 论肠易激综合征

肠易激综合征的临床表现主要有腹痛、腹泻、便秘等，根据主要症状不同可分为便秘型、腹泻型、混合型及不定型，可合并上消化道及其他系统症状，部分患者伴有焦虑、抑郁倾向。2016年功能性胃肠病诊断标准《罗马Ⅳ》提出了“肠-脑互动异常”的新概念，即心理社会因素通过肠-脑双向调节可导致胃肠道生理功能紊乱，是引起肠易激综合征的主要机理之一。

值得我们中医界反省的是，类似“肠-脑互动异常”的概念和腹泻型肠易激综合征的临床表现特征，古代中医典籍早有记载。笔者认为，肠易激综合征相当于中医理论里的“肝泄”。

“肝与大肠相通”与“肠—脑互动”

肝泄又名痛泻，病因为肝旺脾虚，症见肠鸣腹痛、大便泄泻、泻必腹痛，其发病机制与腹泻型肠易激综合征极为类似。《素问·至真要大论》有一段论述值得思考，“厥阴司天，民病胃脘当心而痛，冷泄腹胀，溏泄，病本于脾；阳明司天，民病左胠胁痛，腹中鸣，注泄鹜溏，病本于肝”，意谓肝病与脾病同样可以导致泄泻。

历史上有多位医家持“肝与大肠相通”论，认为大便不正常，病位虽在大肠，但与肝的疏泄功能正常与否密切相关。

明代李梴在《医学入门》指出：“肝与大肠相通……因怒伤肝，乘肺传大肠者，肠鸣气走有声，二便或闭或溏，六君子汤加苏子、大腹皮、木香、草果、厚朴、枳实。便闭者，三和散、四磨汤。”清代医家程杏轩在《医述》中遵李梴注解：“肝与大肠相通，肝病宜疏通大肠；大肠病宜平肝。”唐容川在《金匮要略浅注补正》中直指肝失疏泄则大便难：“肝主疏泄大便，肝气既逆，则不疏泄，故大便难”。他在《中西汇通医经精义·脏腑通治》中又强调：“故所以肝病宜疏通大肠，以行其郁结也。大肠病如痢症、肠风、秘结、便毒等症，皆宜平肝和血润肠。以助其疏泄也。”吴谦在《医宗金鉴·订正仲景全书金匮要略注》中指出大便难如同胁痛一样均是肝失条达之果：“肝自郁则失其条达之性，必本经自病，故便难两胠痛也。”

以上医家均以“肝与大肠相通”立论，认识到肝失疏泄条达可影响大肠运输功能，既可引起泄泻，又可引起便秘。肝主情志，故泄泻或便秘易受情志因素的影响。

清代许多医家指出肝郁可以引起泄泻。唐容川《血证论》曰：“肝性主疏泄，食气入胃，全赖肝木之气疏泄之，而水谷乃化，设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泻中满之证在所难免。”叶天士《临证指南医案》曰：“肝病必犯土，是侮其所胜也，克脾则腹胀，便或溏或不爽。”黄元御《素问悬解·金匮真言论三》曰：“长夏土湿，益以饮食寒冷，伤其脾阳，水谷不化，脾陷肝郁，风木下冲，故生洞泄。”冯楚瞻《冯氏锦囊秘录·方脉泄泻合参》曰：“泄泻而属脾胃者，人固知之矣。然门户束要肝之气也。守司于下，肾之气也。若肝肾气实，则能闭束不泻泄，虚则闭束失职，而无禁固之权矣。”

肝泄与肠易激综合征

腹痛泄泻

腹痛、泄泻都是肝病的症状之一。《内经》中多次提及此观点，如，“肝病两胁下痛引少腹”（《藏气法时论》），“肝热病腹痛”（《刺热篇》），“寒气客于厥阴之脉则胁肋与少腹相引痛”（《举痛论》），“肝病少腹痛”（《标本病传论》），“肝木受邪则两胁下少腹痛、两胁满且痛引少腹、体重腹痛”（《气交变大论》），“厥阴之复则少腹坚满、里急暴痛”（《至真要大论》）等。

清代肝病大家王旭高通过临床实践认识到肝病腹痛，其在《医学刍言》谓：“怒伤肝，或腹胁胀痛”“郁证乃七情杂沓，难分经络。……腹中时痛”“少腹痛，少腹两旁属厥阴肝部”。

飧泄也可以是肝病表现之一，常见病机为肝木乘脾土。例如，《灵枢·经脉第十》曰：“肝足厥阴之脉……是主肝所生病者，胸满呕逆飧泄，狐疝，遗溺闭癃”；《素问·气交变大论》曰：“岁木太过，风气流行，脾土受邪。民病飧泄，食减，体重，烦冤，肠鸣，腹支满，上应岁星”。

肝主疏泄，肝泄患者病情发生改变多与情志有关，如抑郁恼怒或情绪紧张时会腹痛欲泻，泻后痛减。

晨起临厕

明代秦景明《症因脉治·泄泻论》描述了痛泻的发作时间多在五更：“胁肋常痛，痛连小腹，夜多不寐，每至五更，小腹左角一泛，急欲登厕，火性急速，一泻即止，此肝火泄泻之症也”“或恼怒伤肝，肝气怫逆，或积热在内，肝胆不宁。肝主施泄，木旺寅卯，至五更生旺之时，则肝火发泄而泻作矣”。

古人早睡早起，五更泄今可理解为晨起即泻。寅时为凌晨3点～5点，卯时为5点～7点，此时乃肝木始旺之时。故五更泻远非肾虚一端，肝病亦可致之。诚如《症因脉治》云：“五更泄泻，多属肾虚，然亦有酒积、寒积、食积、肝火之不同。”《张聿青医案》亦云：“然肝病亦有至晨而泄者，以寅卯属木，木气旺时，辄乘土位也。”叶天士《临证指南医案》也指出五更泻因于肝脾不和，曰：“盖阳明胃土已虚，厥阴肝气震动内起，久病而为飧泄，用甘以理胃、酸以治肝”。

腹痛欲泻不得

腹痛欲泻不得还包括泻而不尽或反复泄泻。清代陈士铎《辨证录·腹痛门》：“人有腹痛至急，两胁亦觉胀满，口苦作呕，吞酸欲泻，而又不可得，此乃气痛也。用寒药治之不效，热药亦不效，用补药亦不效。盖肝木气郁，下克脾土，土畏木克，而阳气不敢升腾，因之下行而无可舒泄，复转行于上而作呕，彼此牵掣而痛无已时也。治法必须疏肝气之滞，而又升腾脾胃之阳气，则土不畏木之侵凌，而痛自止也。”此即论述腹痛欲泻而又不可得谓之“气痛”，需以疏肝理气健脾法治之。

清代麻瑞亭《麻瑞亭治验集·泻泄》：“肝木郁冲，行其疏泄，故而腹痛即泄。泄后腹内舒和，肝郁遂减，故而泄后痛减。移时大肠壅满，土木复郁，故痛泄复作。肝郁不得上达，盘郁大腹，故症见大腹胀满。”此段话道出了痛泻与肝、脾、肠之间的关系，指出了痛泻具有反复发作的特点。

泄泻与便秘交替

清代石寿棠早在1861年即发现肝泄病证存在腹泻与便秘交替出现的情况。他在《医原·内伤大要论》中记叙道：“更有七情伤神之辈，为害尤甚。尝见情志怫郁，悲忧思虑过度，心阳郁结，而肝、脾、肺之气亦因之郁结。肝叶撑张，则为胀为痛，多怒多烦；脾不输精，肺不行水，则生痰生饮，嗳腐吞酸，食减化迟，大便作燥，不燥则泻。”论述中七情伤神、大便“不燥则泻”即提示肝泄并非总是表现为泄泻，也可表现为便秘与便秘交替出现。

以上有关肝泄临床特征的描述，与现代肠易激综合征的临床表现很相似。

痛泻要方与逍遥散

痛泻要方

朱丹溪提出了肝泄的治疗原则，他在《脉因证治·泄》指出：“气泄者，躁怒不常，伤动其气，肝气乘脾而泄，脉弦而逆，宜调气。飧泄者，春伤于风，肝旺受病而传于脾，至季夏土而泄，宜泻肝补土。”他在《丹溪治法心要·泄泻》还指出：“忧思太过，脾气结而不能升举，陷入下焦而泄泻者，开其郁结，补其脾胃，而使谷气升发也。”临床上治疗这类泄泻要疏肝调气、补益脾胃，可用“炒白术、炒芍药、炒陈皮、防风”，此即痛泻要方的由来。

明代王肯堂《证治准绳·泄泻》、戴思恭《推求师意·泄泻》、赵献可《医贯·泻利并大便不通论》以及清代罗美《古今名医汇粹·吐泻门》、程杏轩《医述·泻（附肠鸣）》等多从其意，并沿袭至今。

逍遥散与痛泻药方的比较

秦景明《症因脉治·泄泻论》提出对于肝郁化火泄泻者用加味逍遥散治疗。陈士铎在《辨证录·腹痛门》中认为治疗肝泄“方用逍遥散加减最妙”。笔者亦认为逍遥散治疗腹痛泄泻优于痛泻药方。

首先，疏肝解郁以逍遥散为优。逍遥散中柴胡疏肝解郁，芍药柔肝缓急，当归养血理气；归、芍与柴胡同用，补肝体而疏缓肝用，更有薄荷辛散达郁，使得该方兼具抑肝与疏肝的作用。痛泻要方芍药、陈皮、防风柔肝、疏肝作用不如逍遥散。

其次，健脾止泻也以逍遥散为优。痛泻要方仅有白术补脾止泻，虽防风也有一定的“升清止泻”作用，但其作用比不上逍遥散中白术与茯苓。

第三，止痛仍以逍遥散为优。逍遥散内自含芍药甘草汤缓急止痛，胜于痛泻要方芍药一味。

唯逍遥散中当归有一定的润肠作用，要使当归既能发挥养肝血补肝体以抑肝用的作用，又能避免加重泄泻的不良反应，需斟酌剂量或弃之不用，此即秦景明“加味逍遥散去当归、丹皮治之”之意。

其他方药与证治

其他方剂

除了痛泻要方外，古人还提出过很多疏肝健脾的方药治疗肝泄。

明代医家薛己注解王纶《明医杂著》提出：“若胁胀、善怒、泻青，此肝乘脾虚也，宜六君加柴胡、升麻、木香。”孙文胤《丹台玉案·泄泻门》提出：“泄泻两胁痛，名曰肝泄，以芍药为君，佐以白术、茯苓、苍术、浓朴、青皮、甘草。”秦景明《症因脉治·泄泻论》提出对于肝郁化火泄泻者，则以龙胆泻肝汤、左金丸、柴胡栀连汤、栀连戊己汤、加味逍遥散去当归、丹皮治之。清代医家林佩琴《类证治裁·肝气肝火肝风论治》提出：“肠鸣飧泄，则泄木安土，人参安胃散加半夏曲。”何梦瑶《医碥·泄泻》提出：“肝泄，止泻汤加柴胡、青皮。”王旭高《西溪书屋夜话录·治肝卅法》：“一法曰：培土泄木。肝气乘脾，脘腹胀痛，六君子汤加吴茱萸、白芍、木香。”

针对腹泻便秘交替的治疗

石寿棠《医原·内伤大要论》针对“大便作燥，不燥则泻”类腹泻便秘交替的治疗提出：“在初起时，宜用抑者散之之法。夫散非发散之谓，亦非辛香破耗之谓。如逍遥散法，不用散而用汤，减去白术，借柴胡之微辛以达之，酌加蒌皮、薤白、贝母、杏仁、柏子仁、当归、酸枣仁、远志、生谷芽之类，辛润以开之。”

此方颇有深意：（1）提出以逍遥散改成汤剂，并加酸枣仁、柏子仁、远志等，暗含归脾汤意，从疏肝解郁与养心安神两个方面加强调畅情志的作用。（2）薤白、贝母、杏仁、远志有化痰作用，可针对治疗气滞痰阻的郁证性病机。（3）蒌皮、杏仁、柏子仁、当归有润肠作用。在腹泻便秘交替转换的过程中，患者多有大便泻而不尽的症状，即大便次数多、质松散却有后重感。若止泻恐添后重之虞，通腑恐加重泄泻，故用药往往需要辨证掌握具体药物的比例和剂量。（4）加生谷芽有助于消食健脾止泻。石寿棠用要的周密显示了肝泄治疗的复杂之处，需要吾等心领神会灵活运用。

临床治疗肝泄除了泻肝补脾、胜湿止泻外，还需掌握抑木扶土、养心安神、泻肝柔肝、缓急止痛、理气化痰、补中健脾等多种方法，并注意根据辨证结果将多种方药有机结合起来，方为全面。